4月1日凌晨1：40分左右，連鑄方坯大包工李明軍發現回轉臺2＃臂水口有自然關閉現象，便通知主控工聯系自動化維護人員進行檢查修理，自動化作業區電氣乙班班長楊純太接到通知后和同班的姜濤到大包測溫臺上處理點動盒，在處理的過程中1＃臂到站一爐鋼水，中包工林繼成、林澤上完水口液壓缸后告訴楊純太大包準備旋轉，隨后2人便離開測溫平臺，在1：50分自動化楊純太在下平臺時回轉臺開始旋轉，約離開受包位15度時，1＃臂的滑板突然打開，將楊純太后背及手燒傷。事故發生后連鑄作業區副區長梁國民積極組織救援，及時將楊純太送往本溪二院救治，現正在治療中。

　　二、事故原因

　　1、直接原因：

　　由于回轉臺是輸送鋼水的重要設備，在設計上為防止水口中途打開為保證安全在程序中限定：在大包臂離開受包位后，液壓閥臺失電，油路經事故閥自動將水口保持在關閉狀態。連鑄液壓工劉錫偉、張慶啟在更換回轉臺1＃臂上的液壓油管密封膠圈時，確認不到位 ，將兩只油管安裝顛倒，致使1#大包臂離開受包位時，關閉水口的液壓缸反向動作將水口打開。

　　2、間接原因

　　（1）檢修確認制、檢修規程實施不倒位。

　　3月31日方坯執行10小時檢修計劃，連鑄液壓工劉錫偉（臨時工）、張慶啟更換回轉臺1＃臂上的液壓油管密封膠圈，由于其責任心不強導致將油管接反，沒有按照檢修規程進行試車。

　　（2）在維修人員沒有按照檢修規程進行試車時，生產崗位也沒有履行試車確認便投入生產使用。兩道工序的操作違章也是造成事故發生的主要原因

　　（3）設備管理規定健全，但落實不倒位。有關設備管理人員檢查督促不到位 。

　　三、防范措施：

　　1、設備管理部門對全廠設備的安全裝置及安全防護設施要定期檢查，發現隱患及時處理，要保持設備完好狀態，達到設備本質化的安全。

　　2、連鑄作業區強化檢修確認制，維修單位檢修完畢后，必須經生產人員逐項試車并簽字確認后方可進行生產。

　　3、連鑄作業區要加強對檢修維護人員操作技能的培訓，對區域內的設備設施加強管理，確保安全運行，防止類似事故再次發生。

　　4、在設備上做明顯標識，為崗位工提供參考，提高崗位人員操作的準確性。

　　5、對容易發生設備事故的重點設備加強管理力度。在檢修維護時嚴格按照設備檢修規程落實檢修確認試車保障措施，責任到人。