一、事故經過

　　2004年8月31日8時，遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置停車檢修，更換催化劑。2004年9月6日遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置檢修結束后,組織開車,并對催化劑進行初始硫化和氫氣循環(此時該裝置未投料),裝置運行平穩無異常。2004年9月6日18時40分，操作人員在對裝置進行正常巡檢時，突然聽到從高壓分離器處傳來一聲悶響，正準備下班的煉油廠加氫裂化裝置工程師周文昌接到裝置生產助理王成業報告后立即到現場，安排當班班長張明和裝置生產助理王成業佩帶好正壓式呼吸器對現場進行查尋漏點。19時左右，當二人檢查至高壓分離器的玻璃板液位計時，從高壓分離器的玻璃板液位計二段（該液位計共三段，由日本科林公司制造）右側高壓墊片泄漏點處噴出的高壓氫氣突然著火。張明全身被燒，張明轉身跑下裝置。現場人員立即報警并按照應急預案進行緊急處理。與此同時，總經理沈殿成及應急領導小組成員趕到現場，組織救援滅火，張明被救護車送到遼化醫院進行搶救。泄漏點的泄漏物含有高濃度硫化氫，按照應急預案要求，必須進行燃燒、泄壓，達到安全濃度后方可滅火。19時40分，遼化消防支隊將火撲滅。在此期間火勢一直處于受控狀態。張明經遼化醫院診斷燒傷面積為84%（淺三度），因張明出現多臟器并發癥，搶救無效，于2004年9月23日11時40分死亡。事故直接經濟損失19.65萬元。

　　二、事故原因

　　1、遼陽石化分公司煉油廠加氫裂化裝置高壓分離器的玻璃板液位計中間段一側的石墨金屬增強墊片（中間部分）呲開，造成了物料（高壓氫氣、15.8兆帕）泄漏并與空氣摩擦產生靜電而著火。這是該事故發生的直接原因。

　　2、遼陽市科林儀表有限公司對發生事故的高壓分離器玻璃板液位計進行了檢修并出具了合格證。事故發生后經調查組認定，該公司將玻璃板液位計的墊片更換為國產件，給高壓分離器玻璃板液位計的安全運行留下了事故隱患，在該裝置催化劑進行初始硫化和氫氣循環時，國產的墊片呲裂,氫氣泄漏,這是該事故發生的主要原因。

　　3、遼陽石化分公司煉油廠在檢修高壓玻璃板液位計后，片面地理解將高壓玻璃板液位計送到專門廠家檢修就萬事大吉了，放松了嚴格驗收和跟蹤管理；分管此項工作的領導和具體工作人員在高壓玻璃板液位計等高壓設備管理上存在責任不落實等薄弱環節，對安全生產工作重視不夠，這些也是該事故發生的一個原因。

　　三、責任者處理

　　1、對發生事故的煉油廠，按照《遼陽石化分公司2004年經營承包方案》的規定，扣罰煉油廠全廠一個月的獎金。

　　2、煉油廠加氫裂化裝置工程師設備助理鄭孝軍，分管該裝置的設備管理工作，在接收發生事故的高壓液位計時沒有認真把好檢修后的驗收關，對這起事故負有責任。經公司安全生產委員會研究，決定給予鄭孝軍行政記大過處分。

　　3、時任煉油廠設備科長關學義，負責設備管理工作，責任心不強，致使遼陽市科林儀表有限公司檢修后不符合裝置安全運行要求的高壓液位計在裝置上使用，對這起事故負有管理責任。經公司安全生產委員會研究，決定給予關學義行政記過處分。

　　4、煉油廠設備副廠長劉海山，分管設備管理工作，對設備安全運行重視不夠，忽視高壓設備的安全管理，對事故負有一定的領導責任。經公司安全生產委員會研究，決定給予劉海山行政警告處分。

　　5、煉油廠加氫裂化裝置工程師周文昌，是該裝置安全生產第一責任者，沒有嚴格本裝置高壓設備及附件的安全管理；公司工程項目管理部主任（時任煉油廠設備副廠長）崔永班，對設備安全運行重視不夠；煉油廠廠長趙純革，是煉油廠安全生產第一責任者，對安全生產工作重視不夠；上述三名同志對事故的發生負有一定的責任。經公司安全生產委員會研究，決定給予周文昌、崔永班、趙純革通報批評。

　　四、預防措施

　　“9.6”事故，雖然經遼陽市“9.6”事故調查組認定，由遼陽市科林儀表有限公司承擔主要責任,但同時也暴露出煉油廠在設備管理和外委檢修方面,忽視了嚴格驗收和跟蹤管理,一級對一級負責沒有落實到位。另外,在查漏、排險等危險作業應急預案的制訂上,還存在不完善的薄弱環節。公司對此應該認真進行反思，切實吸取事故教訓。因此，為認真吸取“9.6”事故教訓，落實事故處理“四不放過”原則，認真整改存在的問題和不安全因素，避免事故的重復發生，公司特制定以下幾方面防范措施。

　　1、公司組織召開了由各單位廠長、主管廠長、主管科長、裝置工程師、安全監督等有關人員參加的“9.6”事故現場會，對“9.6”事故進行通報。沈殿成總經理、宋杰副總經理參加了會議并就吸取“9.6”事故教訓做了重要指示。在此基礎上，公司將“9.6”事故通報各單位，要求各單位、各部門對照“9.6”事故通報進行有針對性的安全檢查，及時整改存在的問題和不安全因素；與此同時，組織全體員工認真學習“9.6”事故通報，切實吸取事故教訓，提高全員的安全生產意識。

　　2、各單位要對有關的高壓設備及附件進行一次全面排查，對不符合規程要求的設備及附件立即進行更換，防止類似事故的發生。同時要進一步完善查漏、排險等危險作業的應急預案，確保作業人員不受傷害。

　　3、設備處要強化外委檢修和資源市場管理，制定外委檢修高壓設備、附件的驗收程序和驗收標準，嚴格落實責任制和一級對一級負責的原則。要進一步強化資源市場的管理，嚴格把好資質審查關，對發生問題的承包商按照相關規定進行嚴肅處理。

　　4、各單位要加強設備安全管理，明確、落實管理人員的責任，強化考核，堵塞漏洞，切實吸取事故教訓，杜絕類似問題的發生。