一、事故經過

　　1998年3月21日，臺灣省臺南縣某股份有限公司善化總廠油脂廠進行黃豆淬取油脂作業，淬取過程中尿素酶活性太強，油脂廠廠長黃某要求晚班下班前生產停車，將烘焙機人孔蓋板打開透氣，以便23日進行維修。領班吳某與員工蘇某、林某等4人當值21時晚班，整個操作于22日早上3時停止入料，開始進行停車。早上5時10分，停車完畢后，員工蘇某及林某等3人立即進行烘焙機人孔蓋板開啟作業，由最上面人孔（第五個人孔）拆除固定螺栓，再逐次往下拆除，拆除最下面人孔（第一個人孔）固定螺栓后，再由最下面人孔往上開啟人孔蓋板。5時30分，開至最上面人孔蓋板時，因人孔蓋板打開時撞及電力線，意外將電線管撞破，造成該電線短路而生成電火花，又烘焙機內部尚未完全冷卻的殘存少量正己烷蒸氣由人孔涌出，與電火花接觸形成氣爆，造成員工蘇某及林某3人因氣爆致灼傷。

　　二、事故現場

　　事故現場烘焙機高度為8.95m，直徑2m，烘焙機側面有5只直徑60cm人孔蓋板。

　　每只人孔蓋板用10支螺栓固定，烘焙機人孔蓋板開啟后，僅由上方提把懸吊支撐，蓋板可左右向旋轉或側移。現場電氣設備及電力線路配置均采用防爆型，被撞破電力線外部配置防爆型鐵管。最上面人孔中心位置（第五個人孔）距離地面高度為7.1m，其側面為廠房梁柱共筑處；原防爆型電力線路配絲位置在此梁柱共構處的內側邊緣，人孔中心位置距梁內側40cm。

　　三、事故原因分析

　　依據事故現場概況及詢問現場有關人員，本事故發生可能原因為：

　　22日早上5時30分，員工蘇某及林某3人進行停車操作，開啟烘焙機最上面人孔蓋板時，由于烘焙機內部尚未完全冷卻，還殘存少量正己烷蒸氣在烘焙機頂端。又原防爆型電力線路配線位置在此梁柱共構處的內側邊緣，員工蘇某開啟人孔蓋板因需使力，致人孔蓋板撞及電力線管路，意外將電線管路撞破，造成該220伏電力線短路而產生火花，與電烘焙機內部人孔涌出的殘存少量正己烷蒸氣接觸形成氣爆，導致3名員工因氣爆致灼傷。