1、事故簡要經過

　　2007年11月9日12時20分，煉鋼廠連鑄作業區3＃機組丁班進行3＃機開機，澆鑄第四爐時中間罐水口發生絮流現象，機組人員進行中間罐水口更換工作，第五爐上機后，將第四爐關死轉大包轉臺澆第五爐鋼，開流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時，機長廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛，田某將擺槽打到鋼流上引導鋼流流向，廉某用小氧槍處理懸掛（時間在5秒鐘左右）。14時20分左右處理完后，田某將擺槽打走，使鋼流正常向結晶器內澆鑄，大約4、5秒鐘后Ⅰ流結晶器少量濺出的鋼水和氣浪將田某的面部燒傷，送中心醫院救治，后轉沈陽醫大一院治療。

　　2、事故原因分析

　　直接原因

　　澆鑄第四爐時發生絮流現象，機組人員對中間罐水口進行了更換，將第四爐關閉轉大包轉臺澆第五爐鋼，開流一分鐘后，看到中間罐水口澆鑄正常時，田某打擺槽停止鋼水流向結晶器內，機長廉某與Ⅰ流澆鋼工田某配合處理Ⅰ流懸掛（時間在5秒鐘左右），當時臺面上有殘存的保護渣等雜物，14時20分左右Ⅰ流懸掛處理完后，田某打擺槽使鋼流正常向結晶器內澆鑄，3秒鐘左右噴出的氣浪攜帶少量鋼水濺出將田某臉部及右眼灼傷。經分析，由于生產節奏非常快，在幾十秒的時間內完成了更換水口、打擺槽、處理懸掛等一系列操作，這樣就導致異物掉入結晶器鋼水內，潮濕異物遇高溫鋼水產生氣體在結晶器內急劇膨脹，導致氣浪攜帶少量鋼水噴出。為此，事故調查組一致認定這是導致事故發生的直接原因。

　　間接原因

　　（1）、澆鋼工田某是2006年4月1日由勞務工轉為正式工的，個人防護意識薄弱，雖然佩戴了澆鋼鏡，但澆鋼鏡沒有真正起到防護作用。

　　（2）、這起事故的發生反映出煉鋼廠在連鑄高節奏作業情況下，相應的技術和安全規程沒有進行有針對性的補充完善，同時對員工在自我防護上的安全教育上還存在薄弱環節，是導致事故發生的管理原因。

　　3、事故教訓與啟示(或預防措施)

　　（1）、煉鋼廠要繼續深入的開展隱患排查工作，在工藝、設備設施上要加大排查力度，發現隱患立即整改，不能整改的立即上報公司，公司相關部門給予專業支撐；

　　（2）、煉鋼廠要深刻吸取教訓，對這種從未發生，但后果如此嚴重的事故，做到舉一反三，立即組織一次安全培訓，對員工進行安全教育，要求教育要有針對性、要有突出性、要有時效性，避免此類事故重復發生。

　　（3）、煉鋼廠要進一步完善技術、安全操作規程，針對處理絮流、懸掛等工作，制定出切實可行的安全操作規程，并對員工進行宣貫教育，保證安全生產的順利進行。