2006年11月8日14時10分左右，江蘇省無錫永強軋輥有限公司技術改造項目新購置的一臺J5518型立式離心鑄造機，在安裝調試完成后進行第一爐試生產時，為其配套的自行設計制造的滾環澆鑄模具因高速旋轉導致工裝模具頂蓋被沖開脫落，鋼水突然外灑，造成8人死亡、21人不同程度燙傷的重大責任事故。事故發生后，華建敏國務委員作出重要批示，要求悉心救治傷員，做好事故處置和善后工作；同時指出，在工交設備安裝、調試、試運行過程中發生人身傷亡事故，近期有多發趨勢，要通知各地做好預案、預防工作。為遏制這類事故多發的趨勢，現將有關情況通報如下：  

    經事故調查組初步調查，這起事故是由于無錫永強軋輥有限公司技術管理混亂，未按有關技術要求進行規范設計和審核，盲目設計；現場管理混亂，違章指揮、違章作業所造成的安全生產責任事故。  

    事故的直接原因是：為離心鑄造機上配套的工裝模具頂蓋連接螺栓強度明顯不足，小于離心澆注時產生的向上推力；當鋼水注入工裝模具后，離心澆注所產生的向上推力引起連接螺栓失效，8個螺栓中的7個被拉斷，1個脫扣，導致工裝模具頂蓋脫落，發生鋼水外灑，造成傷亡事故。  

    事故的間接原因是：無錫永強軋輥有限公司技術管理混亂，讓不熟悉熱模專業的何明華設計工裝模具，在整個工裝模具設計過程中，未按有關技術要求進行規范設計和審核，設計過程嚴重失控；防護澆注系統的3塊防護板僅蓋了其中的2塊，致使應該全封閉的防護澆注系統留下了大約3.60×1.78平方米的敞開部分，導致了傷亡人員的增加，擴大了事故的后果；公司安全生產管理不嚴，現場管理混亂，尤其在進行立式離心鑄造機首次澆注試生產時，未制定相應的試生產方案、安全操作規程和事故應急預案，勞動組織極不合理，現場閑雜人員多（事發現場當時有作業人員、負責試生產的生產管理和技術工人16人，旁觀試生產的人員13人）；天水華榮鑄造有限公司將立式離心鑄造機的防護板由2塊改成3塊后，沒有進行技術交底和提出相應的安全要求。  

    近年來，新開工項目和新投產項目增多，設施、設備在安裝、調試和試運行過程中的重特大傷亡事故時有發生。為貫徹落實國務院領導同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓，舉一反三，采取有力措施，堅決遏制此類事故的發生，現提出如下要求：  

    一、高度重視新建、改建和擴建項目（以下簡稱建設項目）設施、設備的安裝、調試和試生產過程的安全生產工作。設施、設備的安裝、調試和試生產是建設項目的重要生產環節，各項管理制度還不完善，設備的可靠性、作業人員的熟練程度及工作環境不同于正常生產狀態，可變因素多，存在較大的風險，容易發生事故。因此，各級安全監管部門、各建設單位和施工單位必須引起高度重視，切實加強領導，落實責任，采取有力措施，搞好安全生產工作。  

    二、加強對建設項目設施、設備的設計、生產和施工的安全管理。要嚴格執行國家或行業的安全技術標準，采用非定型產品時要經過有關專家和專業認證機構的安全技術審查認定，符合安全技術條件的方可投入生產和使用。建設項目設施、設備在安裝、調試和試生產前，施工組織單位必須對施工過程中存在的各種風險、危害因素進行辨識和分析，制訂安全施工的作業方案，對施工的管理和操作人員進行專題安全技術培訓。  

    三、強化施工現場的安全監督檢查工作。在建設項目設施、設備安裝、調試和試生產過程中，負責組織施工的單位要加強現場的安全監督檢查，嚴格依照規定的作業計劃、規定程序進行作業，防止違章指揮、違章作業，控制和減少現場人員。涉及多個單位交叉作業，可能危及對方安全的，應當與施工各方簽訂安全生產管理協議，明確安全職責和應當采取的安全措施，并指定專人在施工現場進行安全檢查與協調，嚴防"以包代管"。  

    四、制訂專門的事故應急救援預案。針對設施、設備安裝、調試和試生產過程中可能發生的事故及對周邊產生的影響，施工單位要制訂專門的事故應急預案。要針對可能發生的事故，制定完善的事故應急處置措施，準備必要的應急救援設備和材料，對施工現場的有關管理和施工人員進行相應的應急救援技術培訓，保證各項安全措施落實到位。  

    五、嚴格執行《安全生產法》規定的建設項目安全"三同時"制度。建設單位要嚴格按照建設項目安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用的"三同時"制度的要求，認真組織建設項目設計審查，加強施工過程的安全管理，嚴格試生產前的安全檢查，確保安全設施符合設計要求，防止不符合安全生產條件的建設項目投入生產和使用。對違反國家法律法規，不執行安全"三同時"制度而造成事故的，要從嚴追究有關人員的責任。