一、事故經過

     1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。

     凌晨1時37分48秒，3號發電機一變壓組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3號機組電功率從41MW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后（3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”），向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況（事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速的）。薛良看到機組轉速上升到3300r/min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3800r/min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r/min。

    約1時40分左右，3號機組發生超速飛車。隨即一聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽供外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

    二、事故性質及原因

     經調查，這是一起由于關鍵設備存在隱患及事故應急處理時無序操作導致飛車的責任事故。主要原因如下：

    （一）1．27MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

     通過調查表明，3號機發生超速飛車是在按正常程序恢復生產，復位低壓調壓器時，由于外管網低壓蒸汽倒流進入汽輪機所引起的。根據對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實，造成低壓蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。

    （二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽機動門后解列調壓器。但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，3號機組操作人員對操作順序不明確；同時操作時主觀相信抽汽逆止閥完好，未關閉電動門就解列調壓器，造成實際上的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

    （三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽電動閥系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，導致低壓蒸汽倒流，是飛車的間接原因（事故詳細原因分析及責任者的劃分見附件）。

    三、 對事故責任人的處理建議

    （一） 依據事故責任劃分的結論，并依照有關條例規定，由國家經濟貿易委員會對事故責任單位哈爾濱汽輪機有限責任公司的有關責任人員提出具體的事故處理意見。

    （二） 依據事故責任劃分的結論，并依照有關規定，對烏石化有關事故責任人員提出如下處理意見：

    1． 對車間主任薛良給予撤銷車間主任、開除廠籍、留廠察看一年處分；

    2． 對車間副主任顧宗軍給予行政撤職處分；

    3． 對3號機司機曹磊給予行政記大過處分；

    4． 對副司機黃漢添給予行政記大過處分；

    5． 對副司機馬新俊給予行政記過處分；

    6． 熱電廠總工程師周萬松對規程中有關條款模糊不清和對生產中存在的安全技術問題負有全面領導責任，給予行政記大過處分；

    7． 熱電廠安全生產副廠長馬軍生，對全廠的安全生產負有直接領導責任，給予行政記大過處分；

    8． 熱電廠廠長陳世全，應對此次事故負直接全面領導責任，給予行政降級處分；

    9． 烏石化安全生產副廠長王庭富，對總廠安全生產負有直接領導責任，給予行政記過處分；

    10． 烏石化廠長王永明作為企業安全生產第一責任人，應對總廠安全生產負全面領導責任，給予行政警告處分。

    （三） 建議烏石化對在管理、監督、審查、檢修、維修及培訓教育方面負有責任的其他人員按有關規定給予必要的行政處分。

    四、 改進措施

     通過調查，我們認為，烏石化應認真吸取此次事故的教訓，采取以下改進措施：

    （一） 烏石化要組織全廠各級領導和職工進一步學習貫徹江澤民總書記對安全生產工作所作的一系列重要指示和國家有關安全生產的規定和文件，結合這次事故的教訓，教育各級領導干部和職工，牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，切實強化安全生產“責任重于泰山”的意識，強化安全保生產，安全保效益，安全保穩定的觀念，使廣大職工自覺地把安全生產工作納入到企業的生存和發展大局之中，盡快扭轉安全工作的被動局面。

    （二） 進一步完善和落實各級安全生產責任制，真正做到安全生產人人有責。要嚴格執行崗位責任制，嚴格理順生產操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，職責必須明確。

    （三） 改進設計方案，不斷完善汽輪發電機組的保護系統。抽汽式凝汽機組的調節保安系統，應保證在汽輪發電機組甩負荷和故障停機的任何情形下，除應當迅速關閉主汽門調速汽門外，還應同時關閉與抽汽關聯的調速湯門（或旋轉隔板），以防抽汽逆止閥不嚴，由外網蒸汽倒汽造成機組超速飛車。在熱工保護方面，為防止抽汽逆止閥不嚴，建議應考慮裝設關閉時間小于1秒的快關閥，接入抽汽水壓聯鎖保護中，以實現抽汽水壓聯鎖保護雙重化。為防止運行人員事故時誤操作，將抽汽供熱電動門接入熱工保護的抽汽水壓聯鎖保護中。當發生發電機跳閘甩負荷或發電機故障停機時，不但關閉抽汽逆止閥，同時還關閉供熱電動門以切斷汽源，防止汽輪機抽汽倒汽引起飛車事故。

    （四） 建立健全汽輪發電機熱工聯鎖保護、定期試驗制度和試驗方法，確保熱工連鎖保護完好。完善定期試驗制度以明確熱工連鎖保護，明確維護和試驗人員與汽輪發電機組運行人員的責任，采取從保護熱工聯鎖保護源頭實際發訊的試驗方法，避免由人為短接接點的方法做試驗不能充分保證熱工保護整體動作可靠的問題。

    （五） 加強設備基礎管理。要規范設備檢修，建立完善的設備檢修記錄。對重點要害部位和關鍵設備的防范措施，要逐項確認，逐級負責。

    （六） 依據企業標準制訂程序，及時修訂規程，完善和規范規程的編制、審核和批準責任制。特別要充實和細化生產操作中事故預案制定及發現異常情況時的應急處理措施，對規程中可能引起汽輪發電機超速飛車的關鍵部分要引起足夠的重視，確保規程準確無誤。

    （七） 依靠計算機仿真技術，加強運行人員反事故能力的培訓，努力提高運行人員的技術素質。

    （八） 切實加強對新建、改建和擴建以及檢修項目的管理。在設備選型和工藝設計上嚴格把好質量關，在工程監理上嚴格把好驗收關。不符合安全要求的堅決不放過。

    （九） 加大防污閃工作的力度，消除外絕緣故障，確保電網安全可靠。此次事故的起因是主變壓器35kv側瓷套管發生污閃，且在事故當日前后相繼發生三次污閃，因此防污閃工作有待進一步加強。應采取多種防污閃措施并舉的治理方法，如35kv瓷瓶應加裝2片增爬裙，110kv應至少加裝3片。更換普通絕緣子為防污閃絕緣子，同時刷防污閃涂料，有條件的可采用硅橡膠合成絕緣子和局部配電裝置密閉。對穿墻套管采取提高一個電壓等級的方法。對35kv和6kv系統為防止污閃原因造成單項接地時產生弧光接地過電壓發展為接地短路故障，應盡可能采取自動性能較好的自動跟蹤補償的消弧線圈，以在系統運行方式變化時能有效的將接地電容電流限制在5A以內，充分發揮小電流接地系統的優越性，確保電網安全可靠。