事故經過：

　�。玻埃埃茨辏对拢等眨保睍r４０分左右，湖北某化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來防化服一套和過濾式防毒面具一套，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點。臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員們發現險情，從四面八方提著消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶，打開消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有的穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助搶險處理。聞訊趕來的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得到有效控制和妥善處置，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。避免了一起有可能引發爆炸的大事故。

　　事故原因：

　　１、合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目接受任務，不加思考地投入檢修。

　　２、合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠的重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程序匯報，自作主張，擅自處理。

　�。�、當加氨閥門填料沖出大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，延誤了事故處置最佳時間，導致合成生產系統較長時間加氨中斷。

　�。础⒓影遍y前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想麻痹，安全意識不強。人員組織不力，只指派一名維修工去處理；物質準備不充分，到現場現找現領閥門；檢修作業未做到“七個對待”中的“無壓當有壓，無液當有液，無險當有險”對待。

　　防范措施：

　　１、安全環保部就此次事故開展事故案例教育，并展開為期一周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。

　　２、責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求每人都要學會氨泄漏搶險搶修處置方法。

　�。�、合成車間由分管工藝副主任負責組織四大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法安全技術知識培訓；由車間安全員負責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓。

　　４、發動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患，做到早發現、早整改，從源頭上堵塞漏洞。