2002年6月13日8時(shí)30分，×××廠輸油車間中間罐區(qū)操作工吳某去改罐，由于他責(zé)任心不強(qiáng)，在沒有看清閥門的情況下，便進(jìn)行操作，以至于關(guān)錯(cuò)閥門，把13#罐43#線(一催化原料線)的閥門關(guān)閉。后巡檢回頭才發(fā)現(xiàn)自己改錯(cuò)流程，他隨即把13#罐43#線的閥門打開，但已造成一催化裝置原料泵抽空11分鐘的生產(chǎn)事故。

　　事故原因分析：

　　1、罐區(qū)安全操作罐制度執(zhí)行不嚴(yán)。罐區(qū)操作工作票制度、流程圖掛牌制度和閥門掃牌制度執(zhí)行不嚴(yán)，操作工吳某在沒有看清閥門的情況下，便進(jìn)行操作，以至于關(guān)錯(cuò)閥門。

　　2、當(dāng)班的操作工責(zé)任心不強(qiáng)，沒有加強(qiáng)巡回檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)吳某關(guān)錯(cuò)閥門。

　　3、當(dāng)班班長(zhǎng)沒有盡到做班長(zhǎng)的責(zé)任，在改流程的重要工作中，沒有在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，事后沒有盡快核查操作工所改動(dòng)的工藝流程是否正確。

　　應(yīng)吸取的教訓(xùn)和采取的防范措施：

　　1、加強(qiáng)職工的安全意識(shí)的教育，加強(qiáng)職工的崗位技術(shù)培訓(xùn)。

　　2、嚴(yán)格要求職工認(rèn)真執(zhí)行工藝流程圖和閥門掛牌制度，改罐前要認(rèn)真核對(duì)罐區(qū)操作票。

　　3、重要工藝流程改動(dòng)，班長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督所改動(dòng)的工藝流程是否正確。

　　4、工藝流程改好后，班長(zhǎng)盡快到現(xiàn)場(chǎng)重新核查所改動(dòng)的工藝流程是否正確。

　　5、車間及時(shí)修訂和完善罐區(qū)各崗位的操作規(guī)程，并認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)，杜絕誤操作的發(fā)生。