一、事故經(jīng)過

　　（1）1994年3月1日，吉林熱電廠點(diǎn)火重油母管發(fā)生爆裂，引起10～13號爐共用的廠房內(nèi)起火，造成設(shè)備損壞及人員傷亡事故。

　　3月1日15時35分，點(diǎn)火重油母管在12號爐管段的部位（離地面2.7m）突然發(fā)生爆裂，當(dāng)時12號爐正在大修中，10號、11號爐運(yùn)行，8號機(jī)帶90MW負(fù)荷，13號爐備用，點(diǎn)火重油母管內(nèi)油壓3.2Mpa，油溫105℃，大量噴出的重油油霧在鄰爐運(yùn)行的條件下，加上上距爆裂點(diǎn)7.5m處有焊工正在進(jìn)行大修工作,從而引起爆燃,濃煙迅速彌漫了10號、11號爐和12號、13號爐控制室和整個鍋爐廠房，雖然運(yùn)行人員較快吧10號、11號爐和8號機(jī)停下來（15時44分與系統(tǒng)解列）并進(jìn)行了4個油門的操作，但油流不減，又由于初步判斷為制粉系統(tǒng)出事，值長延誤了時間才下達(dá)停油泵的命令，油管爆裂后14min（15時49分）才停油泵，油泵的聯(lián)動壓力為1.2MPa，爆裂后油壓大幅度下降，引起備用泵聯(lián)動，監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)油壓下降時是2.0MPa，共噴出約20t重油。

　　事故發(fā)生后，電廠干部、職工、當(dāng)?shù)叵�防�?duì)迅速趕到現(xiàn)場滅火救人，17時30分將火全部撲滅，這次事故造成12號爐鋼結(jié)構(gòu)被燒后嚴(yán)重變形，爐整體后傾約10°，后移5.3m，汽包下降2m無法修復(fù)，同時燒塌了控制室和大量電纜、儀表等設(shè)備，大火中窒息死亡4人、傷2人（撤出42人），經(jīng)濟(jì)損失近千萬元。

　　二、事故原因

　　事故調(diào)查組根據(jù)調(diào)查和檢驗(yàn)得出的結(jié)論有以下兩個：

　　（1）事故發(fā)生的季節(jié)原因時油管爆裂處管材存在嚴(yán)重的原始缺陷，即沿圓周方向分布的縱向重皮裂紋，從內(nèi)壁測得重皮深度為1.8mm，裂紋深0.2mm，這些原始缺陷在近15年運(yùn)行中由于裂紋尖端處有應(yīng)力集中，隨管內(nèi)油壓波動緩緩開裂，日積月累，擴(kuò)展到臨界狀態(tài)，導(dǎo)致在正常油壓油溫下局部破裂。由爆口（130mm×100mm）噴出的大量重油油霧被引燃起火。

　　（2）失效分析結(jié)果：中科院金屬研究所對裂紋形貌進(jìn)行分析認(rèn)為這種裂紋是軋制穿管時形成的折疊，折疊裂紋壁有較厚的氧化皮，裂紋尖端有許多點(diǎn)狀氧化物。國標(biāo)和冶金部標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:“無縫鋼管的內(nèi)外壁不允許存在軋疊、折疊、發(fā)紋等缺陷”。因此，失效分析指出：“主斷裂源正是折疊處形成的，這是一個不常見的偶然現(xiàn)象”。

　　三、暴露出的問題

　　(1)發(fā)生事故時監(jiān)盤人員沒有全面地進(jìn)行表計(jì)檢查，當(dāng)油管爆裂后，油母管內(nèi)油壓力由3.2MPa下降至1.2MPa和2.0MPa之間，雖然運(yùn)行人員較快把10、11號爐和8號機(jī)停下來。并進(jìn)行了4個油門的操作，但油流不減，這是由于誤判斷為制粉系統(tǒng)爆裂。

　　（2）由于判斷失誤，值長延誤了時間才下達(dá)停油泵的命令，油管爆裂14min，才停油泵，造成起火后火上加油，擴(kuò)大了事故。

　　（3）油管爆裂后，油泵房泵的聯(lián)動壓力為1.2MPa，油壓大幅度下降，引起備用泵聯(lián)動，監(jiān)盤人員發(fā)現(xiàn)油壓下降時是2.0Mpa，油泵值班員發(fā)現(xiàn)油壓大幅度下降情況后，沒有將情況匯報職長及鍋爐有關(guān)人員，說明聯(lián)系工作不及時。

　　（4）管材存在嚴(yán)重的原始缺陷即縱向重皮裂紋，這些原始裂紋在近15年的運(yùn)行中，在正常油溫油壓下部局部擴(kuò)張破裂，沒有及時發(fā)現(xiàn)和處理，以促成油管爆破。

　　三、防范措施

　　（1）對改建和新建的燃油系統(tǒng)管路，要嚴(yán)格把住材料進(jìn)貨渠道，必須選用有合格證的正規(guī)廠家，切經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可使用，并依照規(guī)程對漏檢和超過檢驗(yàn)周期的管道、彎頭、三通、閥門及焊口存在的隱患、制定整改措施和計(jì)劃，予以消除。

　　（2）燃油系統(tǒng)要有明確的管轄分工，不得出現(xiàn)死角。按規(guī)定對所管轄的設(shè)備系統(tǒng)進(jìn)行巡視檢查。

　　（3）燃油泵房，鍋爐控制室必須裝有燃油壓力、溫度指示越限報警裝置，燃油母管要裝設(shè)壓力記錄表、燃油流量表，并保證正常投入。 

　　（4）燃油運(yùn)行值班負(fù)責(zé)人交班前必須向當(dāng)值值長匯報燃油系統(tǒng)的運(yùn)行方式，并向值長了解鍋爐用油情況。

　　（5）燃油值班員必須認(rèn)真監(jiān)視調(diào)整油壓，使油壓在規(guī)定范圍內(nèi)。燃油、鍋爐運(yùn)行人員應(yīng)經(jīng)常注意燃油壓力的變化，發(fā)現(xiàn)異常要迅速查明原因，并匯報班長、值長。

　　（6）要制定燃油系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行方式，除檢修和特殊情況外，均應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)方式運(yùn)行。系統(tǒng)變更時，值長要及時通知有關(guān)崗位，并做好記錄。

　　（7）當(dāng)發(fā)現(xiàn)燃油管路爆破時，要立即停止供油泵運(yùn)行，并匯報值長，若燃油支管爆破能立即切斷油源時，可不停止供油泵運(yùn)行，反之，則立即停止，并做好外泄燃油的防火安全措施。

　　（8）燃油運(yùn)行規(guī)程，必須有燃油系統(tǒng)爆破處理的具體規(guī)定，包括爆破現(xiàn)象、判斷方法、一句及處理方法，凡沒有明確規(guī)定的要補(bǔ)充完善。