（一）事故前設備運行工況：

　　6臺鍋爐、4臺發電機運行，采用母管制供汽，電負荷：200MW，3臺給水泵及7臺高脫運行。

　　（二）事故經過：

　　    ××年×月×日，#5高脫東側下水門后8米平臺處砂眼消缺，運行分場汽機運行進行低壓給水母管005以西系統的隔離工作。經值長批準， 12∶00，給水泵專責將#1給水泵切換為#9給水泵運行，13∶30，副班長劉×監護停運#4、#5高脫。約14：00，#5高脫滿水，水流至汽機房房頂，造成雨水管斷裂，漏至并5汽門開關盒處，導致并5汽門開關短路自動關閉，運行中的＃5爐負荷驟減，安全門動作，15：10，恢復正常。

　　（三）原因分析：

　　經調查分析，造成此次事件的主要原因是由于#5高脫蒸餾水門未關嚴所致。

　　（四）暴露出的問題：

　　1.操作人、監護人在操作票的執行中存在跳相，未按操作順序執行等嚴重違反操作票的現象。

　　2.停運過程中，工作人員檢查不仔細，對可能出現的問題考慮不周。

　　3.運行班長在事故發生后與運行值長的相互聯系不及時。

　　4.運行分場對熱力機組操作票的管理粗放，要求不嚴，執行不規范。

　　5.運行分場在對本部門職工的安全教育和技術培訓方面存在一定差距。

　　6.當值運行值長在事件發生后對設備的異常運行情況掌握不清，組織協調不利。

　　（五）責任處理：（略）

　　（六）防范措施：

　　1.全面落實各級人員的安全生產責任制，在“兩票”執行的規范化上下功夫，認真執行“兩票三制”及“工作監護制”，真正做到安全意識到位，監督檢查到位，措施落實到位，管理考核到位。

　　2.認真吸取本次事故教訓，結合部門工作實際查找安全管理、人員管理、設備管理等各方面存在的漏洞，通過強化內部管理，加強對班組長、班員安全意識、安全責任心的培養教育，杜絕各類不安全事件的發生。

　　3.加強對人員的安全培訓，對本部門的工作票簽發人、負責人、許可人重新進行復核，確保“兩票三制”及“工作監護制”的有效落實。

　　4.進一步提高安全意識，增強運行人員及管理人員的責任心，做到超前預防和控制，堅持在執行安全措施的全過程中，人人盡職盡責，互相監督。

　　5.運行部門要大力加強“兩票”管理，特別是熱機操作票的管理，要建立起一套完善的、規范的標準操作票（卡），在今后的工作中嚴格按照標準的操作步驟操作，保證操作質量。