1．事故經過

　　1998年9月15日，某電業局110kV西郊站進行更換10kV白酒線電流互感器工作。運行人員在10kV白酒線608開關與608—2刀閘之間、608—3刀閘線路側各裝一組接地線，9時15分許可開工，11時工作結束。因驗收設備需進行608—3刀閘拉合試驗，值班員在模擬盤上用更改模擬接地線的方法，取用了拉合608—2、608—3刀閘的操作程序。11時48分，值班負責人袁**單獨進行驗收操作，應試合608—3刀閘而誤合608—2刀閘，造成10kV母線帶地線合閘，母線及三條線路停電，608—2刀閘電弧燒損。

    2．事故原因及暴露的問題

    該事故是由管理性違章和作業性違章造成的。

    (1)管理性違章。運行管理存在漏洞，在設備驗收操作中，檢修、運行人員職責規定不明確，工作分工不清。長期沿用更改模擬接地線的方式取用檢修試驗項目的操作程序是違章現象，對這種違章現象無人分析、無人查禁、無人考核，屬于管理工作不到位。

    (2)作業性違章。操作時不進行“三核對”。在無人監護的情況下運行值班人員擅自進行單人驗收操作。追根求源，電力事故大都由違章造成，而在所有的違章中，作業習慣性違章和指揮性違章占有很大比例�？梢娛鹿实膬纫蜻€是人的問題，人是工作的主體，是安全生產的決定因素，預防外因的一切措施也是由人來執行的。事故的根源就是對具體工作(作業)的過程控制不夠，作業方案沒有深化細化，可操作性和針對性不強。通過分析工作中存在的不安全因素和各類設備故障暴露出的問題，本人認為安全生產不可控主要有兩大“癥結”：一是工作過程中人的行為失控，二是工作質量失控。工作質量失控的根本原因還是人的行為失控。因此，要實現安全生產的長治久安，必須建立科學的管理機制和方法，要從深化細化管理上下功夫，建立起標準化、規范化、系統化的生產管理機制和程序。把該干的事按程序一項一項寫下來，把寫下來的事按要求一項一項做好。安全生產是靠標準化、程序化的工作來保障的，必須做到人的行為要可控，能夠預防的一切外因要可控。