一、事件經(jīng)過

　　2004年9月16日白班，#1機(jī)組#1A真空泵運(yùn)行，#1B真空泵備用。10：00，聯(lián)系熱工處理#1B真空泵入口總門狀態(tài)不對(duì)缺陷。

　　10：47：30秒，熱工人員在試驗(yàn)#1B真空泵入口總門行程開關(guān)時(shí)（后證實(shí)此開關(guān)有故障），#1機(jī)真空快速下降，當(dāng)時(shí)負(fù)荷292MW。#1A真空泵大氣射氣閥自動(dòng)關(guān)，入口門未聯(lián)開，汽機(jī)主操立即手開#1A真空泵大氣射氣閥,單元長(zhǎng)令汽機(jī)值班員迅速到就地給#1B真空泵補(bǔ)水，確認(rèn)#1B真空泵入口總門的實(shí)際狀態(tài),手啟#1B真空泵。#1鍋爐人員打跳F磨并控制汽包水位。之后，#1機(jī)真空開始恢復(fù),至10：49分真空恢復(fù)正常（由-90.3KP最低降至-85.5KP）。10：52分，負(fù)荷恢復(fù)290MW以上。

　　12：20分，熱工開票處理#1B真空泵入口總門反饋行程開關(guān)后，試驗(yàn)該門開關(guān)均正常。

　　二、事故分析

　　經(jīng)分析認(rèn)為導(dǎo)致真空下降的原因是：1B真空泵入口總門就地閥門狀態(tài)標(biāo)識(shí)與實(shí)際相反，反饋行程開關(guān)接觸不良，致使運(yùn)行人員誤認(rèn)為入口總門沒關(guān)到位，而當(dāng)時(shí)該門實(shí)際在關(guān)位,熱工人員在關(guān)門時(shí)，將該門誤開。同時(shí)，熱工人員無票作業(yè)，屬嚴(yán)重習(xí)慣性違章。

　　三、事件反思

　　該起事件是繼“6.24”主油箱跑油事件發(fā)生后的又一起典型性習(xí)慣違章，值得大家反思。安全考核不是目的，管理的目的是培養(yǎng)大家樹立良好的安全意識(shí)、形成良好的工作作風(fēng)，進(jìn)而避免問題的重復(fù)性發(fā)生。安全意識(shí)的樹立不可能取巧，只能是我們各級(jí)生產(chǎn)管理人員從自身作起，透過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、科學(xué)的工作方法來帶動(dòng)廣大員工，這是一個(gè)過程。當(dāng)然，作為一種有效的管理手段，安全考核在需要時(shí)還是能夠發(fā)揮其作用的。

　　四、存在的問題及整改措施

　　1、 據(jù)熱工人員反映，1期真空泵大氣射氣閥在-87KP聯(lián)關(guān),入口

　　門在-85KP聯(lián)開，并且此二門為一個(gè)開關(guān)控制.這次真空降至-85.5KP，入口門未開，導(dǎo)致#1A真空泵實(shí)際處于不工作狀態(tài),其連鎖值有中間盲區(qū)，并且開關(guān)可能有問題。熱工應(yīng)在條件具備情況下做聯(lián)鎖試驗(yàn)，給運(yùn)行一個(gè)交待。

　　2、 #1機(jī)真空的畫面及測(cè)點(diǎn)應(yīng)該選用1/P2115點(diǎn)。目前,#1機(jī)真

　　空選用1/P2119點(diǎn)，與實(shí)際偏差較大。當(dāng)#1汽輪機(jī)低壓缸排汽溫度在40℃時(shí)，對(duì)應(yīng)真空值應(yīng)為-94KP（真空嚴(yán)密性較好時(shí)），1/P2115點(diǎn)為-95KP左右，較接近實(shí)際值，而1/P2119點(diǎn)為-90KP, 不利于運(yùn)行人員進(jìn)行事故處理。 熱工應(yīng)校驗(yàn)變送器1/P2119。

　　3、 #1機(jī)兩臺(tái)真空泵在停止?fàn)顟B(tài)時(shí)，不能維持正常運(yùn)行時(shí)的水位

　�。�約200MM），只有約30MM，熱工給一個(gè)NORMAL信號(hào)，也就是說具備聯(lián)啟條件。當(dāng)聯(lián)啟后，運(yùn)行人員必須迅速到就地補(bǔ)水，才能保證真空泵正常工作。請(qǐng)汽機(jī)分部給予解決。