2003年9月19日下午，**車間單梁5噸電動(dòng)葫蘆（設(shè)備號(hào)211-001，機(jī)號(hào)1659，96年8月出廠，97年2月投入使用）在正常使用中，單軌小車電機(jī)和減速機(jī)墜落（約9米高），造成電機(jī)和減速箱損毀報(bào)廢。現(xiàn)報(bào)告如下：
一．事故經(jīng)過(guò)
9月19日下午2：40時(shí)左右，**車間鈑金組大數(shù)控沖床操作工楊某，操作該設(shè)備，把一疊200件SC-300LF外箱后板（長(zhǎng)1554mm、寬579mm、厚0.5/件，重約300kg）從Aries45Ⅱ型中數(shù)控沖床旁的存放區(qū)吊到大數(shù)控沖床旁。（在他使用前有人使用過(guò)該設(shè)備，但移動(dòng)距離近）楊某右手拿起重機(jī)的控制盒，左手扶著鋼絲繩，沿車間軸向前行至大數(shù)控沖床前，準(zhǔn)備橫向移動(dòng)至大數(shù)控沖床作業(yè)區(qū)，將物料吊往工裝臺(tái)上（當(dāng)時(shí)楊某站在主通道面向大數(shù)控沖床，被吊物在其前約1米距離）。忽然單軌小車電機(jī)和減速機(jī)發(fā)生墜落。楊某立刻報(bào)班組和車間。車間、綜合科、設(shè)備科的相關(guān)人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，查看從高處墜下的小車電機(jī)和減速機(jī)。所幸的是，此次事故未有造成人員傷害。
二．事故分析
⑴墜下的電機(jī)接線盒損壞，外殼開(kāi)裂。
⑵現(xiàn)場(chǎng)有多顆螺栓，有多顆螺絲，其中有三顆長(zhǎng)螺絲（約為M8×80），一顆有斷裂痕，其裂口較平滑，無(wú)變形，判斷是剪斷所為。另兩顆螺絲較完整，無(wú)變形，但螺母松脫，近螺桿部有磨損痕，長(zhǎng)度約15mm。這痕跡表明螺絲與孔有較大的間隙，螺絲與孔產(chǎn)生磨擦造成磨損。
⑶減速機(jī)構(gòu)齒輪無(wú)損傷，軸系無(wú)變形，內(nèi)有小許黃油。主傳動(dòng)軸承碎裂成多塊碎片，暴露的鋼球呈現(xiàn)淺褚色，減速箱軸承孔有幾處壓痕，孔沿有四分之一開(kāi)裂。從表面壓痕分析是軸承碎片所為。
⑷小車主動(dòng)輪軛板上有四個(gè)減速機(jī)固定螺絲孔，上部?jī)蓚�(gè)孔的螺絲松脫落，下部?jī)蓚�(gè)螺絲孔留有斷裂的螺絲。
從以上情況分析，小車電機(jī)和減速機(jī)墜下的原因可能是：
在墜下前，小車電機(jī)和減速機(jī)已是松動(dòng)的，當(dāng)進(jìn)行橫向移動(dòng)時(shí)，要移動(dòng)較遠(yuǎn)的距離，由于小車電機(jī)和減速機(jī)吊掛較重的物體，當(dāng)電機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，小車電機(jī)和減速機(jī)產(chǎn)生振動(dòng)，使與小車軛板連接的螺絲受振動(dòng)產(chǎn)生軸竄動(dòng)移位，上部螺母與螺絲松脫。由于電機(jī)是小車運(yùn)行的主動(dòng)力，在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)向上的力，加上固定螺絲的松脫，使齒輪在轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)與被動(dòng)輪不完全分離，并被卡住。減速機(jī)是兩級(jí)減速，前級(jí)扭力較大，由于后級(jí)卡住而使扭力增大造成下部的螺紋斷裂而使小車電機(jī)和減速機(jī)墜下。
三．原因分析
⑴此次事件是在工人沒(méi)有違反有關(guān)操作規(guī)程的的情況下，由于設(shè)備本身存在不安全狀態(tài)（小車電機(jī)和減速機(jī)螺絲松脫），所以在工作中發(fā)生墜落。設(shè)備存在的不安全因素是事故的直接原固。
⑵該設(shè)備是特種設(shè)備，在維護(hù)保養(yǎng)上外包是無(wú)可非議的行為，但在每次維修中沒(méi)有維修項(xiàng)目清單，沒(méi)有落實(shí)人員跟進(jìn)，沒(méi)有維護(hù)驗(yàn)收，是引起這次事件的主要原因。
⑶設(shè)備在開(kāi)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)（特別是特種設(shè)備），但要求一名新工人（本工種工齡只有6個(gè)月），進(jìn)行檢查是不可能的，車間與設(shè)備科這方面又沒(méi)有一個(gè)互動(dòng)的機(jī)制，造成頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，給維護(hù)保養(yǎng)造成極大的漏洞。特種設(shè)備沒(méi)有進(jìn)行定期的專項(xiàng)檢查，使設(shè)備得不到良好的維護(hù)，是這次事故的間接原因。
四．防范措施
綜合管理科接到報(bào)告后，立即查看現(xiàn)場(chǎng)，組織有關(guān)人員分析調(diào)查，召開(kāi)了事故分析會(huì)，按照“四不放”原則特制定以下防范措施：
1．廠區(qū)的兩臺(tái)單梁橋式起重機(jī)都應(yīng)加裝檢修平臺(tái)，由設(shè)備科主要負(fù)責(zé)，車間協(xié)助，要求于11月底完成；
2．特種設(shè)備的委外檢修、保養(yǎng)，應(yīng)重新確定維護(hù)單位的項(xiàng)業(yè)資格，制定維護(hù)、保養(yǎng)的操作程序，完善作業(yè)清單制度。
3．各車間近期應(yīng)對(duì)所用的設(shè)備進(jìn)行一次全面的檢查和保養(yǎng)維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。
4．車間嚴(yán)格落實(shí)設(shè)備設(shè)施管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)工人的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，按責(zé)任分工實(shí)施日常的檢查、維修、反饋，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，杜絕只用不管的狀況。
5．**車間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各崗位人員的安全教育，提高員工的安全防范意識(shí)。