2008年6月5日15時57分，X省X煤業（集團）有限責任公司X煤礦（以下簡稱X煤礦）發生一起沖擊地壓事故，造成13人死亡、11人受傷，直接經濟損失950萬元。

　　事故發生后，X省X煤業（集團）有限責任公司（以下簡稱X集團）向政府有關部門報告事故造成9人死亡、11人受傷。后經群眾舉報和X煤礦安全監察局督促核實，X集團于2008年11月16日向政府有關部門報告事故共造成13人死亡、11人受傷。

　　2008年12月1日，按照X省人民政府要求并根據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等規定，X煤礦安全監察局會同X省公安廳、監察廳、安全生產監督管理局、煤炭工業管理局、總工會、檢察院等單位組成事故調查組，對事故進行了調查。經過現場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議，并制定了防范措施。事故有關情況如下：

　　一、事故單位概況

　　（一）X煤礦歷史演變及其礦井有關情況

　　X煤礦隸屬于X集團(為X省管企業)，位于X省X市南1到2公里的X煤田中部區域，于1956年籌建，1958年投產；井田位于X向斜北翼，基本構造形態為單斜構造，主要可采煤層為二3煤；開拓方式為立井、斜井、二水平雙翼上下山混合式開拓；采用混合抽出式通風方法；為低瓦斯礦井（絕對瓦斯涌出量為28.33立方米/分鐘，相對涌出量為8.55立方米/分鐘）；安裝有KJ95N型安全監控系統；現核定生產能力210萬噸/年，2007年生產原煤209.6萬噸，2008年1到5月生產生產原煤87.1萬噸。

　　（二）X煤礦證照情況

　　X煤礦采礦許可證證號為4100000040749，有效期自2000年6月至2020年6月；安全生產許可證編號為（豫）MK安許證字〔2005〕000406，有效期自2005年6月2日至2008年6月2日（已辦理延期手續，由于該事故，新的安全生產許可證被X煤礦安全監察局暫扣）；營業執照注冊號為豫工商企4112811700001，于2008年5月經過X市工商行政管理局年度檢驗。礦長劉保申，其安全資格證編號為安全資證豫字第0005427號，礦長資格證編號為MK41YIM0044，均在有效期內。

　�。ㄈ�）事故地點有關情況

　　發生沖擊地壓事故地點為21201綜采工作面下副巷，距地表垂深736.37米，設計凈斷面15平方米、凈寬4.8米、凈高3.4米，采用錨網和工字鋼拱型支架復合支護方式，于2006年1月開始施工，2007年3月施工完畢。事故發生前，21201綜采工作面下巷外口以里650-930米段巷道底鼓變形，其中下巷外口以里750-810米段巷道底鼓變形嚴重，巷道斷面為7平方米左右，巷道寬度和高度均為2.6米左右。

　　21201綜采工作面平均采深674.8米，位于X煤礦二水平21采區下山西翼，東鄰21采區下山煤柱，西鄰礦井邊界煤柱，南鄰未開采的煤層實體，北鄰21181采空區。回采的二3煤煤層平均厚度11.57米，煤的硬度系數為1.5到2.3，傾角9到13度；直接頂為性脆易斷的致密狀泥巖，間夾極薄層細砂巖、粉砂巖；老頂為中、上侏羅系雜色礫巖、砂巖；底板為灰質泥巖、砂巖及礫巖。

　�。ㄋ模�X煤礦安全生產管理有關情況

　　X煤礦設有調度室、安檢科、通風區、生產科（內設防治沖擊地壓辦公室）、機電科、地測科等有關安全管理機構，配有主管生產、機電、采煤、安全的副礦長和總工程師、副總工程師等有關安全管理人員，并制定有《X煤礦2008年度災害預防與處理計劃》、《X煤礦21201采煤工作面作業規程》等安全生產措施和規定；在21201采煤工作面采取了利用KBD—5型流動電磁輻射儀對工作面上、下副巷200 米范圍進行監測預報（事故發生前10天監測數據均在安全指標范圍內）、對煤體進行高壓注水等防治沖擊地壓措施，但未按照《X集團預防沖擊地壓暫行技術規定》進行煤巖沖擊傾向性指數測定，未制定沖擊地壓防治人員責任制、沖擊地壓分析排查制度和沖擊地壓資料收集匯報制度。同時，X集團設有安監局等安全生產管理機構，對X煤礦等下屬煤礦實施安全生產管理。

　　二、事故發生經過、報告和搶險救災情況

　�。ㄒ唬┦鹿拾l生經過、報告情況

　　2008年6月5日八點班，X煤礦安排14名、4名礦工分別在21201綜采工作面下副巷外口以里750-810米處、805米處從事擴修巷道和做防火工程等工作。6月5日15時55分許，綜采二隊潘續祖、鄭聯委兩人走到21201綜采工作面下副巷外口以里750米處時看到前方有人正在在維修支護設施，沒有發現工作環境有異常（稍后，兩人聽到“悶雷”似的響聲，身體被彈起并昏迷）。6月5日15時57分，X煤礦21201綜采工作面下副巷外口以里725-830米處發生沖擊地壓事故，巷道圍巖瞬間釋放的巨大能量致使105米長的巷道發生嚴重底鼓，巷道斷面急劇縮小到1平方米左右，巷道內的皮帶輸送機架子和托輥被擠到巷道頂梁上。事故造成上述18名礦工和剛進入21201綜采工作面下副巷的6名四點班礦工被困。正在X煤礦調度室的值班人員通過安全監控系統終端發現21201綜采工作面上安全出口處瓦斯濃度升高至百分之六左右、風速降至0.1米到0.2米/秒后，立即了解有關情況并于6月5日16時36分通過電話向X集團報告了事故初步情況。隨后，X集團總調度室和安監局于6月5日17時55分接到X煤礦調度室事故情況的傳真報告后，于6月5日17時58分向政府有關部門報告了事故有關情況。

　�。ǘ�）事故搶險救災情況

　　事故發生后，X集團立即啟動事故搶險應急救援預案，成立了以X集團總經理翟源濤為組長的搶險領導小組和以X煤礦礦長劉保申為指揮長的搶險救災指揮部，全面開展搶險救災工作。X集團礦山救護大隊于2008年6月5日16時35分接到召請電話后，立即趕赴事故現場下井偵察并和X煤礦救援人員一起搜救人員，分別從21201綜采工作面下巷外口以里770米、776米、780米、783米、785米、789米、792米、796米、798米、807米、811米、823米、827米處找到13名遇難礦工尸體，從21201綜采工作面下副巷外口以里747米到832米處救出11名受傷人員。截止到2008年6月6日14時， 13名遇難礦工尸體全部被找到，11名受傷礦工全部被搶救升井，搶險救災工作結束。遇難礦工善后工作于2008年7月底完成，X集團共向遇難礦工家屬兌付賠償金額358萬元。

　　接到事故報告后，省委書記徐光春、省長郭庚茂、時任國家安全生監督管理總局局長王君、國家煤礦安全監察局局長趙鐵錘分別作出重要批示。X省政府副省長史濟春、副秘書長張慶義、X省安全生產監督管理局局長張國輝、X煤礦安全監察局副局長李尚寬和總工程師許勝銘、X省煤炭工業管理局局長常建華和副巡視員王連海以及三門峽市主要負責同志和國家安全生產應急救援指揮中心綜合部主任王端武等立即趕赴事故現場，指導事故搶救工作。

　�。ㄈ�）事故遇難人數漏報過程

　　2008年6月5日17時58分許，事故搶險救災指揮部向X煤礦安全監察局、X省煤炭工業管理局、X煤礦安全監察局豫西監察分局等單位報出第一份事故情況報告（該事故報告程序為：由事故搶險救災指揮部指揮長劉保申審閱事故情況報告后，以X集團事故搶險救災指揮部名義向政府有關部門報告），主要內容是：事故造成一死一傷，另有13人情況不明；6月6日7時30分報出第二份事故情況報告，主要內容是：截止6月6日4時30分已搶救出19人（其中11人生還、8人死亡），尚有一人下落不明。隨后，又先后報出四份事故情況報告。到6月6日7時，剩余的一人也被找到。這時，事故搶險救災指揮部認為被困人員已被全部救出，便于6月6日8時30分向政府有關部門發出第七份（也是最后一份）事故情況報告，主要內容是：截止6月6日7時，經全力搶救，20名遇險的礦工已全部找到，其中11人生還、9人遇難，11名生還礦工中輕傷9人、重傷2人。這一情況還通過新聞媒體向社會予以公開。

　　之后，事故搶險救災指揮部安排人員繼續清理修復事故發生區域巷道。6月6日7時20分左右，事故搶險救災指揮部接到井下搶險救災人員“事故傷亡人數不對”的電話匯報后，便立即安排人員在井下繼續搜尋被困礦工，并于20余分鐘后，確定有4人仍下落不明。到6月6日14時， 4名遇難礦工尸體全部被找到并運送升井。事故搶險救災指揮部指揮長、X煤礦礦長劉保申因當時在井下指揮搶救救災，并于次日又接著指揮該礦井下滅火工作（該礦21201綜采工作面從2008年5月因煤層自燃發火而出現井下火災，滅火工作于2008年6月底結束），且認為X集團有專門人員負責遇難礦工善后事宜，自己不必再過問遇難礦工具體人數，就未安排人員向X集團報告另有4人死亡的事故情況；而X集團負責遇難礦工善后事宜的人員雖然在處理善后工作過程中知悉事故共造成13人死亡，但認為上報事故情況的工作應由事故搶險救災指揮部或者X煤礦負責，也未將事故共造成13人死亡的情況向X集團主要領導報告；X集團主要領導在事故搶險救災結束后沒有再安排對事故死亡人數進行核實，最終導致4名遇難礦工被漏報。此后，X集團內部多次會議上都說事故共造成9人死亡。

　　2008年6月7日，X煤礦安全監察局豫西監察分局按照一次死亡3-9人煤礦事故的有關程序組織事故調查組對事故進行了調查，后因群眾舉報，又于2008年7月和9月兩次組織事故核查組對事故死亡人數進行了核查。在事故調查和核查期間，先后詢問了X煤礦礦長等大量有關人員，并和舉報人予以聯系，但被詢問人員繼續稱該事故共造成9人死亡。同時，其他有關人員也未提供事故遇難人數超過9人的有關情況。

　　2008年11月10日，X集團接到X煤礦安全監察局要求核查事故遇難人數的通知后，十分重視，對事故傷亡人數進行核實后證實：X煤礦“6.5”沖擊地壓事故共造成13人遇難、11人受傷，并于11月16日向X煤礦安全安全監察局予以報告。

　　三、事故性質和原因

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　　經過對事故的調查分析，認定X省X煤業（集團）有限責任公司X煤礦“6.5”重大沖擊地壓事故是一起自然事故。

　　（二）直接原因

　　由于X煤礦開采深度大、煤層頂板堅硬，在地應力和采動應力共同作用下巷道周圍煤巖體彈性變形能聚積，擴修巷道支架、清落巷道底板誘發圍巖聚積的能量在短時間內急劇釋放，導致21201綜采工作面下副巷外口以里725-830米處巷道嚴重底鼓，是事故發生的直接原因。

　�。ㄈ�）間接原因

　　X煤礦對礦井大采深堅硬頂板條件下地應力和采動應力影響增大、誘發沖擊地壓發生的不確定因素增多認識不足，未組織人員按照《煤礦安全規程》第八十一條規定編制開采沖擊地壓煤層專門設計；貫徹落實《X集團預防沖擊地壓暫行技術規定》不到位，未進行煤巖沖擊傾向性指數測定，未制定沖擊地壓防治人員責任制、沖擊地壓分析排查制度和沖擊地壓資料收集匯報制度；對21201綜放工作面貫徹落實防止沖擊地壓措施情況監督檢查不夠。同時，X集團公司督促檢查X煤礦安全生產工作不到位。

　　四、對有關責任者的處理意見

　　5名責任人被給予黨政紀處分。

　　五、防范措施

　�。ㄒ唬�X集團要提高對礦井大采深條件下地應力和采動應力影響增大、誘發沖擊地壓發生的不確定因素增多的認識，深入開展礦壓觀測工作，探索和采用先進監測手段對防治沖擊地壓的有關參數進行實時監測，提高監測預報的能力，并及時采取針對性措施。

　�。ǘ�）X煤礦要建立健全防治沖擊地壓的專門機構，充實專業技術人員，建立各項規章制度，加強職工安全技術培訓，提高干部職工防沖意識，提升沖擊地壓防治水平。

　�。ㄈ�）X集團要認真查找事故報告工作中存在的漏洞，進一步加強事故統計報告管理，健全事故報告制度，完善事故報告機制，嚴格事故報告責任，杜絕漏報事故遇難人數情況發生。