【簡述】2001年9月30日，某水電站#8機組，因設備缺陷處理不及時，運行人員設備巡視檢查不到位，導致#8機組燒瓦。

　　【事故經過】9月29日18時26分, 在#8機發(fā)PLC通訊失敗信號后，運行人員只是檢查機械、電氣設備無明顯異常現象，就草草了事，而未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查，2001年9月30日零時45分#8機突然強烈振動，并從發(fā)電機下方冒出一股煙霧和摩擦產生的焦臭味。手動解列后檢查發(fā)現推力瓦、鏡板嚴重磨損，推力油跑漏盡。

　　【原因分析】

　　1.管理松懈。設備缺陷管理不到位，消缺不及時，該機自改為計算機監(jiān)控后，由于設計及設備不過關，時常誤發(fā)信號和死機，該站管理部門對此缺陷可能造成的后果估計不足；因該缺陷一直未能消除，致使#8機長期帶著隱患運行。為事故的發(fā)生埋下了禍根。

　　2.“兩措”落實不到位。對長期存在隱患運行的機組，無明確的處理預案和措施，以致使運行人員無應急處理措施。

　　3.運行人員責任心差。首先表現在思想麻痹，安全意識淡薄。長期的非正常運行現象導致運行人員思想麻痹大意，對異常現象習以為常，以至于#8機監(jiān)控計算機于9月29日18時30分至9月30日零時45分出事故止，死機時間長達6小時之久，竟無人發(fā)現，充分說明值班人員麻木不仁。其次表現在檢查不認真。9月29日#8機發(fā)故障信號，運行人員僅僅檢查機械、電氣設備無明顯異常現象，未認真查找真正原因，也未通知檢修人員對設備作進一步詳細檢查，就草草了事。再者，現場巡回檢查不及時、不到位。推力油位下降，推力油泵停止運行，均沒能及時檢查發(fā)現，說明運行人員未按規(guī)定要求巡視設備，工作不到位，錯失了發(fā)現和處理異常的最佳時機，最終釀成軸瓦燒損事故。

　　【防范措施】

　　1.加強設備管理，提高設備的健康水平。管理部門一定要高度重視對設備缺陷的管理，制定規(guī)范化、標準化的管理考核辦法，并落實到位。對威脅機組安全運行的隱患，要積極提供消缺機會，保證機組健康、安全運行。

　　2.制定和完善“兩措”。對安全技術措施和反事故措施要結合實際情況，如對控制系統(tǒng)的計算機死機后的處理等，要制定切實可行的應急措施和預案。

　　3.嚴格管理，提高運行人員責任心。要盡快安裝巡回檢查系統(tǒng)，從“硬件”上對巡檢系統(tǒng)進行完善；落實巡回檢查制度，并將巡回檢查納入檢查和考核內容，從“軟”件上加以管理。