2004年4月3日6時(shí)50分，周邊地區(qū)居民反應(yīng)大煙道排出的煙氣有刺激味，調(diào)度室立即通知各崗位檢查光化系統(tǒng)，并派調(diào)度員到現(xiàn)場(chǎng)查看。7時(shí)15分，各崗位均報(bào)告未發(fā)現(xiàn)異常情況。7時(shí)25分，調(diào)度員發(fā)現(xiàn)排風(fēng)站路口有較濃的光氣味，指令各光化崗位停車。7時(shí)30分，再次通知合成崗位系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查。7時(shí)40分，合成崗位人員檢查光氣貯槽間，當(dāng)打開取樣間門，發(fā)現(xiàn)取樣管三通處穿孔，泄漏光氣，合成立即停車處理，排風(fēng)站進(jìn)行應(yīng)急噴氨處理（此時(shí)7時(shí)45分）。由于取樣間是封閉狀態(tài)，泄漏出的光氣通過抽風(fēng)口，進(jìn)行入大煙道排入大氣，逐漸擴(kuò)散到廠區(qū)周邊地區(qū)，造成廠內(nèi)外多人光氣吸入和眾多人員有吸入反應(yīng)，同時(shí)對(duì)周邊地區(qū)的禽畜及農(nóng)作物造成了一定危害。

　　事故原因：1、該管線部位腐蝕嚴(yán)重，車間、工段疏于檢查，未進(jìn)行預(yù)見性的處置、更換；2、操作人員巡檢不到位，留有死角，對(duì)重要部位檢查不仔細(xì)，未認(rèn)真吸取2002年取樣間取樣閥未關(guān)好而造成全廠光氣味很大的事故教訓(xùn)；3、職工安全意識(shí)較為淡薄，未認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度指令，總抱有僥幸心理，認(rèn)為是別的崗位的事，自己崗位無問題，以致對(duì)自己崗位不作認(rèn)真查找和分析，導(dǎo)致未能及早發(fā)現(xiàn)泄漏源和采取有效措施，造成泄漏時(shí)間長(zhǎng)、波及面擴(kuò)大。