一、事故經過：

　　10月2日早班模擬試機時無拉速，在引錠鏈還在扇形段情況下，將鑄機模式轉為準備送引錠模式，使1段2段3段驅動輥抬起，造成引錠鏈下滑，竄至二切小車處才停住，險些造成重大安全事故以及設備損壞事故。

　　二、事故原因：

　　操作工對設備性能以及鑄機模式認識不夠，引錠鏈還在扇形段情況下將鑄機模式轉為準備送引錠模式，造成1段2段3段驅動輥抬起造成引錠鏈下滑，是事故發生的主要原因。

　　三、預防措施：

　　1、停機狀態火切操作工必須監護火切機壓塊處于抬起狀態。

　　2、引錠鏈在扇形段內時，嚴禁在輥道上更換割嘴以及維護設備，并通知所有（維修人員和其他人員）撤離。

　　3、任何情況下引錠鏈處于扇形段中必須提前通知臺下班組所有人員以及維修工。

　　4、臺下班在接到引錠鏈在扇形段中信息后指派專人負責監護，嚴禁人員從輥道中跨越。

　　5、在程序未優化前引錠鏈處于扇形段中嚴禁將鑄機模式轉為尾坯模式、準備送引錠模式。

　　6、要求現場操作人員或維修人員如需要進入輸送輥道或驅動機架內工作，應先告知主控室，經同意后方能作業。

　　7、為阻止人員從輥道邊跨越，臺下輥道護欄和安全警示牌在一星期內完善。

　　8、組織作業指導書修改并以此事故為案例，組織員工學習，提高認識。

　　四、處理意見：

　　鑒于目前操作人員對設備性能的認識程度不足以及設備程序還未完全調試完�？己耍兀兀�100元，機長ＸＸ管理責任考核200元。車間負管理責任，考核主任ＸＸＸ500元，副主任ＸＸＸ480元。