針對國內近年來氯氣泄漏、爆炸事故頻發的現狀，選擇其中具有典型性的江西某廠氯氣泄漏事故，運用因果分析方法對其事故原因進行系統分析，根據分析結果，以降低事故發生概率和嚴重度為目標，從管理角度提出預防對策。

    氯（Cl₂）在常溫下為黃綠色的有劇烈刺激性氣味的氣體，為Ⅱ級（高度危害）物質，通常被低壓液化密閉儲運使用。它對人體健康的危害主要表現在刺激眼、鼻、喉和呼吸道，并通過皮膚粘膜對人體產生毒害作用。

    由于氯的毒害性以及潛在的泄漏、爆炸危險性，在生產、運輸、儲存、使用過程中一旦發生事故，其對社會的影響程度遠遠超過一般的工業生產事故。因為，一般事故造成的傷害只限于企業內部，而泄氯事故除了危及現場人員外，還會影響到周邊地區的群眾生活和生態環境。根據我國2003年1月至2004年7月發生的液氯事故進行統計（見圖1），由于對廢棄氣罐處置不當而發生的事故占事故總起數的38%。因此，對該類事故的原因進行系統安全分析，并提出有效可行的技術、管理措施，以防止事故發生、降低事故危害是十分必要的。

圖1事故原因主次圖

    1事故概況

    江西某化工廠建于20世紀50年代初期，主要生產肥皂和液體洗滌用品，是一家中型日用化工企業。1983年為凈化生活用水而購置一液氯貯罐。2003年6月停用，罐內殘留10~20kg的液態氯沒有處理，貯罐已經有兩年多未檢修，被放置在一個露天的院子里。2004年4月20日晚9時30分左右，液氯貯罐突然發生泄漏。由于事發地點位于南昌市人口稠密的居民區，泄漏造成周圍282名群眾出現惡心、嘔吐、流淚等癥狀反應，其中癥狀較重的有22人。

    2事故分析

    這起事故的直接原因比較簡單，為了查找事故的深層次原因并據此提出預防對策，選用了因果分析法對事故進行分析。

    因果分析方法是把系統中產生事故的原因及造成的結果所構成錯綜復雜的因果關系，采用簡明文字和線條加以全面表示；用于表述事故發生的原因與結果關系的圖形為因果分析圖。其特點是針對結果分析原因，先主后次，層層深入，從而對事故有透徹的分析。

    根據人機環系統理論，從環境因素、管理缺陷、設備缺陷和受害者四個方面入手，應用因果分析法對該事故進行分析，因果分析圖如圖2所示。

    2.1設備缺陷對事故的影響分析

    液氯貯罐作為事故的主體，其本身存在著嚴重的安全隱患：腐蝕嚴重、附件被盜、放置場所不符合氯氣安全規程的規定等。同時，由于長時間無人檢修使貯罐的安全附件失效未能被及時發現，最終導致事故發生。

    2.2環境因素對事故的影響分析

    2.2.1自然環境因素的影響

    由于該液氯貯罐露天存放，長時間的日曬雨淋使得金屬罐體很多部位腐蝕嚴重，又由于氣溫的變化，貯罐內的殘余液氯氣化，使罐內壓力增大，從承壓強度降低的銹蝕處沖出，成為事故發生的直接原因。同時又由于泄漏氯氣的擴散，使毒氣影響范圍擴大，受災人數增加。

    2.2.2社會環境因素的影響

    包括該化工在內的一些化工企業相繼發生危險化學品事故也受一定的社會環境因素影響。這些廠大部分都是20世紀70年代前建成的，到現在已有幾十年的歷史，設備已經陳舊。20世紀90年代，氯堿市場低迷，企業效益普遍不好，有的甚至處于停產和半停產狀態，企業對安全投入不足，設備帶病運行、超期服役現象普遍存在，安全生產問題越來越突出；近幾年，年氯堿企業都已民營化，為了搶抓市場復蘇的機遇，個別企業對安全的投入欠缺，安全形勢嚴峻。同時，由于監管不力，一些廢舊金屬回收站，隨意收購氣瓶，無論空罐滿罐，收購后就隨意亂堆，成為嚴重的事故隱患。

圖2 氯氣泄漏事故因果圖

    2.3管理缺陷對事故的影響分析

    從因果圖中可以發現，引起該事故的深層因素中，直接與管理相關的因素占到了近50%，間接由管理缺陷引起的占24%。管理方面的缺陷可以分為幾個方面：

    a） 危化品管理相關規定不落實；

    b） 安全生產規章制度不健全；

    c） 安全生產責任未明確。

    正是由于管理的缺陷，人的不安全行為（包括失職）和物的不安全狀態（包括被盜）沒有得到有效控制，從而使得潛在的事故隱患最終發展到事故的發生。如果該廠建立了健全的現代安全管理體制，這次數百人中毒的事故是完全可以避免的。由此也可以看出，在危險化學品生產、使用企業中，安全管理的合理性和規章制度的貫徹實施對控制危險源、消除事故隱患的作用是極其重要的。

    通過以上分析，可知該事故的發生是由于設備缺陷、環境影響和管理缺陷而導致的。環境條件和液氯儲罐的缺陷是事故發生的物質基礎和直接原因，而管理的缺陷是該事故的間接原因。對人、物的控制以及環境的改善，歸根結底都有賴于有效的管理，管理的因素是導致事故發生的最重要因素。

    3對策

    由于事故致因的多樣性，事故的預防和控制方法也不能僅僅強調技術上的完善，而要從各方面綜合考慮。由于管理因素在事故致因中是至關重要的，本文將主要從管理方面提出事故的預防對策。

    3.1提高設備的可靠性

    a）按照有關規定合理確定設備的使用周期，嚴格檢查維修，排除潛在隱患，定期更換；

    b）使用、貯存條件應符合危險化學品管理要求及GB11984-89《氯氣安全規程》等的有關規定。

    3.2降低事故嚴重度的措施

    a） 危險化學品儲存地點要作出明顯的安全警示標志；

    b） 在危險化學品儲存地點附近準備應急處理設施（如消氯水池、中和用堿等）和一定數量的防護用品、藥品；

    c） 加強對職工及有可能受到危害人群的宣傳，使之了解危險化學品的危害以及一些簡單的自救方法；

    d） 將報廢的液氯鋼瓶、儲罐送有處理資質的單位進行破壞性處理。

    3.3建立健全嚴格的安全管理制度

    a） 嚴格執行危險化學品生產、儲存、使用的審批程序；

    b） 認真貫徹執行國家有關危險化學品登記制度；

    c） 認真辨識、確定企業中重大危險源，并針對已經確定的重大危險源，進行安全評價，制定事故應急救援預案；

    d） 建立健全安全生產責任制，明確各級領導和各類人員在生產中應負的安全責任；

    e） 加強職工的安全教育和職業技術培訓，堅持特種操作工人（如氣瓶維修人員）持證上崗。

    3.4加強安全監察

    加強安全監察，包括使用法律手段強制企業及其他人員嚴格執行相關的法律、法規等，對違規者按照相關規定進行嚴格的處理。