作為事故調(diào)查組的成員，筆者參加了一起礦山墜井傷亡事故的調(diào)查。一施工隊(duì)在豎井負(fù)100米處作業(yè)，井口卷揚(yáng)機(jī)在提升罐籠時(shí)，卷揚(yáng)鋼纜絞入驅(qū)動齒輪中斷裂，罐籠從負(fù)70米高處墜下，造成罐內(nèi)作業(yè)人員死亡。

　　分析原因?yàn)椋?/P>

　　1、 設(shè)備安裝不科學(xué)、不規(guī)范，罐籠在提升或下降時(shí)發(fā)生搖晃，不穩(wěn)定，罐籠上下運(yùn)行時(shí)經(jīng)常偏離重心，使絞筒處于不規(guī)則運(yùn)行中。

　　2、 作業(yè)現(xiàn)場粉塵大，照明度不夠，能見度低。由于是噴漿作業(yè)，攪拌機(jī)在裝料和攪拌時(shí)粉塵飛場，兩米以外難辨清物體。

　　3、 操作工責(zé)任心不強(qiáng)，沒有注意近在咫尺的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

　　結(jié)論：這是一起典型的由于人、機(jī)、環(huán)境的不安全因素相互作用而發(fā)生的傷亡事故，有物的不安全狀態(tài)，人的不安全行為，過程中的不安全空間。

　　這起事故給我們的啟示之一：

　　設(shè)備的安裝、調(diào)試不能憑經(jīng)驗(yàn)辦事。罐籠運(yùn)行中發(fā)生搖晃是客觀存在，不能以“原來沒有發(fā)生過這種情況”或“我們一直是這樣干的”為理由而聽之任之，要變“事后發(fā)現(xiàn)”為“事前預(yù)測”，現(xiàn)代安全管理科學(xué)強(qiáng)調(diào)的就是科學(xué)的預(yù)測性。

　　啟示之二：

　　現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境，如噪聲、昏暗、粉塵，都會影響人業(yè)人員的情緒或使其反應(yīng)遲鈍，無論是從安全的角度或者是從勞動保護(hù)的角度看，都是潛在的事故隱患。

　　啟示之三：

　　人的作用、行為，是預(yù)防事故發(fā)生的最后防線，一但疏忽和松懈，悲劇就可能發(fā)生。操作人員必須時(shí)刻保持高度的責(zé)任心，經(jīng)常檢查和隨時(shí)觀察，了解設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況和周圍環(huán)境，集中精力，準(zhǔn)確判斷，才能保證人機(jī)安全。