【簡述】2005年10月25日，某電廠外委維護人員在消除開關指示燈缺陷時，隨意擴大工作范圍，隨意動手試接線，致使交流電串入網控直流控制系統，造成全廠停電事故。

　　【事故經過】2005年10月25日13點40分左右，某電力檢修公司檢修人員馮某與運行人員韋某、魯某一同到綜合給水泵房檢查0.4kV PC段母聯開關的指示燈不亮的缺陷。該母聯開關背面端子排上面有3個帶熔斷器電源端子，其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負。由于指示燈不亮，馮某懷疑是電源有問題，并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量，測得三個端子中間的沒有電（實際上此線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，馮某便簡單認為燈不亮的問題與第二端子無電有關，就用端子排旁線束上的一段導線（此導線在該線束內兩端懸浮）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以給第二端子供電，并問指示燈亮不亮，實際上這時已經把交流電源通入網控的直流負極。造成500kV升壓站開關5011、5012、5022、5023、5041、5042、5043、5052、5053相繼跳閘（繼而造成#1、#4、#5機組的跳閘）。馮某松開點接的第二端子時由于導線的彈性，線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑。聽到馮某問燈亮不亮之后,到盤前附近看燈亮不亮的運行人員韋某和魯某在往盤背面走的過程中，聽到“呲呲”聲響并見有火光。便立即要求馮某停止工作并告知馮某，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

　　#1機組在13時52分發出“500KVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，機組甩負荷，轉速上升;13時53分發電機跳閘、汽機跳閘、鍋爐MFT動作。發變組A屏87G動作，發電機差動、主變過激磁報警，廠用電切換成功。#4機組13時53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐MFT動作。檢查主變跳閘,起備變失電,快切裝置閉鎖未動作,6kV廠用電失電,各低壓變壓器高低壓側開關均未跳開,手動拉開。 #5機組13時53分，負荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW，協調控制系統退出，給煤機跳閘，失去燃料，鍋爐MFT動作，汽輪機發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。

　　事故發生后，運行人員立即將#1鍋爐點火維持廠用汽源，聯系華北網調恢復#1聯變，向#4、#5機組供廠用電。經過事故調查技術組初步確定事故原因及對現場設備試驗，確認主設備沒有問題，機組可以運行后，經網調批準，#4機組于26日16時43分并網、#5機組于28日15時09分并網、#1機組于28日15時15分并網。至此事故跳閘機組全部恢復正常，該次事故沒有造成任何主設備損壞。

　　【事故原因】

　　1、電力檢修有限公司項目部維護人員馮某在檢查缺陷過程中，隨意擴大工作范圍，且工作不規范，憑主觀想象，隨意動手試接線，致使交流電串入網控直流控制系統，是造成此次事故的直接原因。

　　2、電力檢修有限公司在日常生產管理中，對規范員工作業行為不力、“兩票三制”執行不嚴格、員工作業隨意性大、對員工培訓缺乏針對性、作業人員專業技能低，是造成本次事故的重要原因。

　　3、直流系統設計不完善，外圍設備（化學綜合給排水的直流控制系統）的直流電源由500kV升壓站的#1網控直流電源直接供給，設計院對本次事故的發生負有一定責任。

　　4、化學綜合給排水0.4kV母聯開關盤柜中,交直流端子交叉布置并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

　　5、運行人員在外委維護人員進行缺陷檢查中，未能及時發現并制止其隨意擴大工作范圍的行為，對外委隊伍監督管理力度不夠。

　　【防范措施】

　　1、從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項檢查、認真分析直流系統存在的安全問題，找出設計不合理的地方，安裝不規范的地方，標志不全面的地方，圖紙不正確的地方，管理不到位的地方。要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

　　2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流和直流必須分開，必須做到可靠隔絕，要有明顯提示標志，避免交流串入直流。

　　3、加強對直流系統的管理，落實管理責任制。按照機組、網控、機組之間、機組與網控之間獨立配置直流，雙路或多路供電，外圍附屬設備的直流必須單獨設置，不得與網控或主機組直流相聯的原則逐項進行整改，切實降低直流系統事故風險。

　　4、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。圖紙不全的要及時組織專業人員查清系統盡快完善，接線有變更的要及時修改圖紙。

　　5、制訂相關管理制度，凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格按圖工作，沒有圖紙嚴禁工作。

　　6、在熱工和電氣二次回路上工作，必須辦理工作票，做好危險點分析及預防措施，在專人監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作業程序，逐項監護，防止差錯。

　　7、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

　　8、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次配置，防止越級熔斷，擴大事故。

　　9、做好升壓站事故、母線跳閘事故和可能造成主設備損壞事故的預案編制并定期培訓演練。保證面臨突發事故時，沉著應對、正確處理，千方百計降低事故損失，更不能因指揮處理不當而擴大事故。