2008年8月30日，石門縣五峰山煤礦發生一起較大頂板事故，造成4人窒息死亡，直接經濟損失121.8萬元。

    事故發生后，常德市、石門縣、白云鄉政府領導及有關部門負責人接到事故報告，先后趕到五峰山煤礦，成立了事故搶險指揮部。湖南煤礦安全監察局常德監察分局得知事故信息，及時趕到現場，指導事故救援工作。

    根據有關法律法規的規定，湖南煤礦安全監察局常德監察分局（以下簡稱“常德監察分局”）牽頭，組織常德市安全生產監督管理局、煤炭生產安全管理局（以下簡稱“常德市煤管局）、監察局、公安局、總工會以及石門縣人民政府，并邀請常德市人民檢察院參加，組成事故聯合調查組，于2008年9月3日至8日對事故進行了調查，并聘請湖南省安全生產專家委員會專家對事故進行了技術鑒定。通過現場勘察、查閱資料、調查取證、技術鑒定、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故的性質和事故責任，提出了對事故責任者的處理建議及事故防范和整改措施，并向湖南煤礦安全監察局提交了事故調查報告，湖南煤礦安全監察局對該事故報告進行了批復。調查處理結果如下：

    一、事故概況

    1、企業性質：合伙企業。

    2、事故時間：2008年8月30日10時40分。

    3、事故地點：石門縣五峰山煤礦±0m水平東四石門采區1號天眼沿煤上山+15m標高處。

    4、事故類別：頂板事故。

    二、事故發生的原因及事故性質

    ㈠事故直接原因

    1.±0水平東四石門采區1號天眼沿煤上山+15m標高處地質條件發生變化，煤層變厚，傾角變陡，呈“漏斗”狀，煤體極度松散，粘結性差，極易垮落。

    2. 在沒有采區設計和專門的作業規程的情況下，安全管理人員違章指揮，隨意選點開門布置巷道，致使1號天眼沿煤上山+15m標高處應力集中，+15m標高處棚頂煤體受壓變得更加松軟，加大了頂煤冒落的危險性。

    3.現場作業人員在加固支護時，未采取有效的防止堵人的安全措施，違章作業，操作不當，導致松軟煤體冒落，堵塞唯一的安全出口，造成現場作業人員被困，

    4.事故搶救不力，被困空間狹窄，被困人員被困時間過長，導致被困人員缺氧窒息死亡。

    ㈡事故間接原因     

    1.技術管理不到位。采區開采前未編制采區設計，采掘布局不合理；采掘作業沒有編制專門的作業規程，地質條件發生變化時未制定具有針對性的安全技術措施；未按照“±0水平東翼4號采區沿煤開拓工程施工作業規程”規定的施工順序組織施工；采煤方法不合理，以掘代采。

    2.現場管理不嚴。分管技術的副礦長陳旭發現東四石門采區未按照“±0水平東翼4號采區沿煤開拓工程施工作業規程”規定的施工順序組織施工，未加制止；值班長（兼安全員、瓦斯檢查員）歐仁軍現場監督不力；現場帶班的副礦長譚仕欣發現重大事故隱患，在隱患未排除之前離開工作面。

    3.對事故隱患整改不力。未落實煤礦安全監管監察指令，對常德監察分局曾經指出的無采區設計、隨意布置巷道、在松軟煤層里掘進時沒有制定安全措施等隱患沒有按要求整改到位；未認真吸取前兩次冒頂垮煤導致人員被困的事故教訓，未采取有效的事故防范和整改措施。

    4.安全投入不足。未按國家有關要求完善井下“三條生命線”，壓風、防塵供水管路沒有敷設到各采掘工作面；支護方式落后，采用木支護；現場作業人員未隨身攜帶自救器。

    5.遲報事故。礦長陳均賢11時接到事故報告后，沒有按規定在1小時內向石門縣安監局（煤炭辦）和常德監察分局報告，直至15時30分才委托他人上報。

    6.安全教育培訓不到位。安全管理人員陳旭和譚仕欣未經培訓取得煤礦安全監察機構頒發的安全資格證；現場作業人員安全意識和自主保安意識淡薄，違章作業現象時有發生。

    7.地方政府及有關部門對煤礦安全監管不力。未采取有效措施督促煤礦落實安全監管監察指令，及時消除事故隱患；未按上級要求落實煤礦奧運安保工作，未制定應急處置預案；未督促煤礦認真吸取事故教訓。

    ㈢事故性質

    經調查認定，本次事故是一起責任事故。

    三、事故責任認定及對事故責任者的處理

    ㈠不予追究責任的責任人員

    1、張德安，農民，五峰山煤礦采煤班長。對事故的發生應直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

    2、歐仁軍，農民，五峰山煤礦當班現場值班長兼安全員。，對事故的發生應重要責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

    ㈡移送公安機關處理的責任人員

    3、陳均賢，中共黨員，國企退休職工，五峰山煤礦礦長，安全生產第一責任人。對事故的發生負主要責任，對遲報事故應負直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條、第135條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條的規定，移送公安機關追究刑事責任，撤銷其礦長安全資格，自刑罰執行完畢之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并建議在司法機關作出結論后給予其相應的黨紀處分。

    4、劉凡坤，農民，五峰山煤礦副礦長，分管安全工作，對事故的發生負主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條、第135條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條的規定，移送公安機關追究刑事責任，并撤銷其副礦長職務和安全管理資格。

    5、譚仕欣，農民，五峰山煤礦副礦長，分管生產工作，分片負責東翼采區生產安全工作，對事故的發生負主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條、第135條和《生產安全事故報告和調查處理條例》第40條的規定，移送公安機關追究刑事責任，并撤銷其副礦長職務和安全管理資格。

    ㈢給予政紀處分、行政處罰及建議給予黨紀處分的責任人員

    6、陳旭，農民，五峰山煤礦副礦長，分管技術工作。對事故的發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第17條、第12條的規定，由常德監察分局給予罰款5000元的行政處罰，撤銷其副礦長職務并予以辭退。

    7、敖清勇，農民，五峰山煤礦執行事務合伙人，對事故的發生負重要責任。依據《＜生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第18條的規定，由常德監察分局給予罰款7000元的行政處罰。

    8、馬萬明，中共黨員，事業編制職工，石門縣白云鄉安監站站長，對事故的發生負主要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第39條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條、第9條的規定，給予行政記大過處分。

    9、王志軍，中共黨員，國家公務員，石門縣白云鄉人大主席，分管企業安全工作，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條的規定，給予行政警告處分。

    10、劉群力，中共黨員，干部，石門縣安監局煤炭辦主任，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條、第8條的規定，給予行政警告處分。

    11、龍順泉，中共黨員，干部，石門縣安監局紀檢組長，分管煤礦安全工作，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第4條、第8條的規定，給予行政警告處分。

    ㈣建議給予警示性談話的責任人員

    12、張幸欣，中共黨員，石門縣安監局局長，主持全面工作，聯系煤炭辦工作。16時30分接到事故報告后，未按規定向石門縣人民政府及常德市安監局、常德市煤管局報告。建議對其進行警示性談話。

    13、胡兆福，中共黨員，常德市煤管局局長。16時57分接到事故報告后，未按規定及時向常德市人民政府和湖南省煤炭工業局報告。建議對其進行警示性談話。

    14、覃業精，中共黨員，石門縣人民政府應急辦主任。20時15分接到事故報告后，未按規定及時向常德市人民政府應急辦。建議對其進行警示性談話。

    15、萬義元，中共黨員，石門縣人民政府副縣長。在離開石門進京接訪之前，沒有交接安全生產方面的工作，造成安全監管工作“缺位”。建議對其進行警示性談話。

    ㈤建議寫出書面檢查的單位

    16、石門縣白云鄉人民政府。對煤礦安全工作監管不力；對安監站提供虛假證據材料的行為失察。建議責成向石門縣人民政府寫出書面檢查。

    17、石門縣安全生產監督管理局。未按規定報告事故。建議責成向石門縣人民政府寫出書面檢查。

    18、石門縣人民政府應急辦。上報事故不及時。建議責成向石門縣人民政府寫出書面檢查。

    19、石門縣人民政府。對相關法律法規和應急預案宣傳不深入，致使相關部門有關人員對事故信息報送工作的科學性、程序性認識不夠。建議責成向市人民政府寫出書面檢查。

    20、常德市煤管局。未按規定及時報告事故。建議責成向市人民政府寫出書面檢查。

    ㈥給予行政處罰的單位

    21、石門縣五峰山煤礦。技術管理不到位；現場管理不嚴；對事故隱患整改不力；安全投入不足；安全教育培訓不到位。經事故聯合調查組調查認定，本次事故是一起責任事故。依據《＜生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第15條、《煤礦安全監察條例》第46條、《煤礦安全監察行政處罰辦法》第26條和《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》第43條的規定，由常德監察分局合并給予罰款30萬元的行政處罰，責令停產整頓并暫扣安全生產許可證。