一、事故簡要情況

　　2006年9月8日下午，張明星、張春良、賀冬來、湯建文等5人到牛形煤礦+124米水平三水平12煤西側沿煤天眼平巷進行掘進作業。進班后，5人發現天眼平巷口處的支架頂梁被壓彎折斷，估計巷道上方的煤松動來壓。他們認為上面的煤已經松了，一樣會冒落下來，現在不好維修，干脆任其自由垮落，反正上面還有條巷道，估計不會垮太多的煤下來，等垮落后再修復巷道。于是，1個人從工作面下到+124m天眼口接煤搞運輸。張明星、張春良、賀冬來、湯建文等4人繼續在平巷掘進作業。13時左右，天眼平巷口發生冒頂，垮落大量粉煤和大塊矸石，將天眼及平巷口堵住，4名平巷內作業人員全部被困。

　　二、事故原因分析

　　（一）事故直接原因

　　1．作業人員進班后沒有認真檢查并采取有效措施處理冒頂跡象，仍然進入危險區域冒險作業。

　　2．在同一煤層，兩個天眼往相同方向開平巷，上下間距不足5m，且上方平巷自西往東回采，回采后頂板冒落，下方平巷卻自東往西掘進，導致下方平巷應力集中，發生冒頂。

　　（二）事故間接原因

　　1．違反《煤礦重大安全生產隱患認定辦法（試行）》第十五條第（五）項的規定，將井下各水平、各煤層實行買斷式承包。各承包隊在承包期限內急于收回承包款，追求利潤最大化，煤礦在采掘布置、技術管理、安全管理等各方面根本無法對承包隊實行統一管理，帶來一系列安全隱患；在承包合同快到期的時候，為盡可能地多出煤，在同一煤層內上下間距不到5m布置兩條巷道，造成下方巷道應力集中。

　　2．現場安全管理混亂。

　　一是采掘工作面的現場安全工作由各承包隊自行設置的安全員管理，實際沒有煤礦安全員對各采掘工作面進行現場安全管理，導致井下現場安全管理放任自流。

　　二是違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第二十一條第一款的規定，僅由煤礦每個月組織管理人員和安全員對全礦所有工作面進行一次全面檢查，沒有執行煤礦負責人和生產經營管理人員輪流帶班下井制度。

　　三是各工作面沒有明確班組長，僅由大工帶班，且違反《煤礦安全規程》第五十五條的規定，開工前班組長（大工）沒有確認工作面沒有危險，也沒有安全員進行安全檢查，導致在發現有冒頂預兆后，工人仍然進入工作面冒險作業。

　　四是文再回承包隊超越承包區域，掘進到12煤，煤礦沒有采取有效措施停止其采掘作業。

　　3．技術管理相當薄弱。

　　一是違反《煤礦安全規程》第十五條的規定，井下所有采掘工作面在開工前沒有編制施工組織設計和作業規程，沒有采掘巷道布置、支護方式、安全管理等方面的要求，導致井下作業無章可循。

　　二是違反《煤礦安全規程》第五十條的規定，12煤兩個天眼都是獨頭巷道掘進開采，天眼行人兼做溜煤使用；兩個天眼在掘進遇到煤包以后，仍未開掘平巷貫通兩個天眼，導致發生冒頂后，被困人員無其它安全出口。

　　三是對承包隊的采區設計、巷道布置沒有統一管理。承包隊任意開掘巷道，在同一煤層內布置重疊巷道；等煤礦發現時，巷道已經布置，資源被存壞且已經無法徹底消除事故隱患，也沒有采取有效措施確保承包隊停止作業，導致最終發生事故。

　　四是在天眼掘進發現煤層厚度發生變化，頂底板條件發生相應變化后，沒有補充制定安全措施。

　　4．安全生產責任制不健全。

　　一是違反《煤礦安全規程》第三條、第四條的規定，礦井沒有設立專門的安全生產管理機構，沒有設置具有足夠專業知識的安全副礦長、技術負責人。

　　二是全礦僅設置3名安全員，各承包隊安全員由承包隊自行設置并發放工資，安全生產責任制無法健全。

　　三是各承包隊的采掘工作面由承包隊各自安排作業人員，各工作面沒有明確的班組長負責，導致采掘工作面混亂作業。

　　5．從業人員培訓工作不到位。違反《煤礦安全規程》第六條的規定，一是對安全管理人員、技術人員沒有依法進行安全教育培訓就安排上崗作業，導致安全管理人員技術素質較低，發現和處理井下安全隱患的能力不足，發現同一煤層巷道重疊布置后，無法預見其嚴重后果，沒有采取有效措施進行處理。二是井下作業人員由各承包隊自行招聘入礦，煤礦放棄對作業人員的管理和培訓，導致井下現場作業人員素質低下，安全意識淡薄，自保、互保意識差，發現事故預兆后仍冒險作業。

　　三、防范措施及建議

　　1．按照《煤礦重大安全生產隱患認定辦法（試行）》的要求，煤礦必須立即廢除所有違反規定的承包合同，井下所有水平、采區、采掘工作面、維修等所有作業，由煤礦實行統一的安全管理、統一的技術管理、統一的采掘布置等生產管理。

　　2．切實加強安全管理工作。

　　一是煤礦必須設置由煤礦直接管理并發放工資的足夠數量的安全員，保證每個小班有足夠的安全員跟班下井，對井下所有作業地點進行巡回檢查，及時發現和消除事故隱患，并及時制止、糾正煤礦及作業人員影響安全的違法、違章行為。

　　二是嚴格執行《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第二十一條第一款的規定，煤礦負責人和安全生產管理員必須按規定帶班下井，并做好帶班下井記錄。

　　三是按照《煤礦安全規程》第五十五條的規定，每個工作面的每個小班必須明確班組長，每個小班開工以前，必須由班組長對工作面進行全面檢查確認沒有危險后，方可安排工人作業。

　　四是完善各項安全管理制度。制定、完善切實可行的安全目標管理制度、安全獎懲制度、安全隱患排查制度、安全檢查制度等安全管理的各項規章制度并落實到人，嚴格執行。對不服從煤礦安全管理的作業人員，必須及時發現并采取有效措施予以處罰，確保煤礦各項規章制度得到落實。

　　3．切實加強煤礦技術管理工作。

　　一是礦井必須配備足夠的具有專業技術能力的專業技術人員，負責井下的巷道測量、開采設計、采掘布置、編寫作業規程和安全措施等工作，對全礦的開采設計、采掘布置統一管理。

　　二是改進采煤方法。在同一煤層掘進天眼時必須保證雙天眼掘進，并隔固定距離沿煤層掘進平巷拉通天眼，保證至少2個暢通的安全出口，在煤層賦存條件允許的情況下，應當3個天眼掘進并拉通，確保發生事故時有足夠的安全出口。開采三角煤、殘留煤柱，無法保持2個安全出口的，必須按規定制訂特殊安全措施。

　　三是按照《煤礦安全規程》第十五條的規定，井下采掘作業單項工程開工以前，必須按規定編制有針對性、具有可操作性的施工組織設計和作業規程，明確采區概況及開采方法、巷道布置、工程質量、災害防治等內容，并組織每個作業人員貫徹學習，認真落實。

　　四是對煤層或地質條件發生變化、巷道過采空區等特殊地點的作業要根據具體情況，及時補充有針對性的安全技術措施，嚴禁井下工人隨意作業。

　　4．建立、健全安全生產責任制。

　　一是按照《安全生產法》的規定，設置專門的安全生產管理機構，設置足夠的具有相關專業技術能力的技術人員，配備足夠的專職安全管理人員和安全員。

　　二是所有安全生產管理人員必須由煤礦直接管理，并明確各人的安全管理職責和負責的區域或項目，同時明確井下各作業地點的安全管理職責。

　　三是建立健全各級領導安全生產責任制、職能機構安全生產責任制、崗位人員安全生產責任制并嚴格落實到位；要建立安全技術措施審批制度等規章制度并嚴格落實到人。

　　5．切實加強作業人員的管理。

　　一是加強作業人員的聘用管理。聘用井下作業人員必須由煤礦統一負責，嚴禁各采掘作業負責人擅自聘用，并按規定進行體檢、崗前培訓、工種分配和安排等相關工作。

　　二是切實加強作業人員的培訓。必須立即組織所有作業人員進行全面正規的安全教育培訓，安全教育、培訓必須達到《礦山安全法實施條例》第三十五條的要求，并經考試合格后方可安排上崗作業，切實提高職工的自主保安和相互保安的能力，自覺抵制各種“三違”現象。安全生產管理人員、特種作業人員必須經有關部門培訓并經煤礦安全監察機構考核合格后持證上崗作業，特種作業人員嚴禁無證上崗作業。

　　6．政府及其部門要加強煤礦安全監督管理。各部門要切實加強對頂板管理方面的監督管理，檢查時發現安全隱患，不能僅針對工作面負責人進行處理，必須針對煤礦依法進行處理或處罰，以促使煤礦采取措施自行改正、落實。發現存在重大安全隱患的，要及時采取措施，并跟蹤檢查其整改、落實情況，同時報上級主管部門和煤礦安全監察機構備案。

　　7．提高煤礦應急救援能力。煤礦必須按照《煤礦安全規程》第四百九十三條的規定，不具備單獨設立救護隊條件的煤礦，應當指定兼職的救援隊員，確保發生事故時第一時間安全地開展求援工作。同時，專業救護隊要加強救護隊的日常訓練及應急突發訓練，針對不同類型的事故制定訓練方案及應急預案。