一、事故概況
1、企業(yè)名稱：婁星區(qū)茶園鎮(zhèn)高樂煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì): 私營股份制企業(yè)。
3、事故時間：2008年4月13日12時20分。
4、事故地點：主井井底變坡點上15m處
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟損失：24.3萬元。
二、事故單位概況
�、迕旱V概況
高樂煤礦位于湖南省婁星區(qū)茶園鎮(zhèn)高樂村境內(nèi)，始建于2004年，為湖南省人民政府規(guī)劃保留的礦井，安全設施設計尚未通過審批，礦井處于停產(chǎn)待技改階段，只進行維修、通風和排水作業(yè)。
礦井共有股東4人，總股本金1300萬元，其中龍?zhí)品?80萬元，黃中元120萬元，黃億山240萬元，龍福奎450萬元。
煤礦由龍?zhí)品謸畏ㄈ舜�，負責煤礦經(jīng)營和外部協(xié)調(diào)工作；黃富南擔任礦長，主持煤礦全面工作（但一直沒有在煤礦上班）；李建平擔任安全副礦長，負責全礦生產(chǎn)安全管理工作；吳聘光擔任生產(chǎn)副礦長，負責生產(chǎn)安排、開拓布置、頂板管理工作；李清平擔任技術負責人，負責技術和一通三防工作；值班長（兼安全員）和瓦檢員各三人，負責現(xiàn)場安全生產(chǎn)和瓦斯管理;事故當班安全員為吳全桃，瓦檢員為龍四平。
礦井采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均已過有效期，工商營業(yè)執(zhí)照號為430000000044654。
㈡礦井基本情況
礦井開采二迭系上統(tǒng)龍?zhí)督M上段煤層，含煤4層，其中1煤層和4煤層為全區(qū)可采。
4煤層：黑色～黑褐色，半亮～半暗型塊煤，有時成粉末狀，條帶狀結(jié)構，賦存較穩(wěn)定。厚0.83～2.28m，平均厚1.45m，屬較穩(wěn)定中厚煤層。煤層傾角42°～60°，平均傾角48°。煤層結(jié)構簡單，常含多層夾矸。4煤層偽頂為0.2～0.4m的炭質(zhì)頁巖,隨采隨落,直接頂板為厚3～7m砂質(zhì)頁巖,老頂為石英砂巖,屬Ⅱ級頂板。底板為砂質(zhì)泥巖或細砂巖。
根據(jù)湘煤行【2009】26號文批準，相對瓦斯涌出量為23.2m3/t，相對二氧化碳涌出量為13.12m3/t，屬煤與瓦斯突出礦井。區(qū)內(nèi)1、4煤層煤塵有爆炸危險性，煤層自燃。
礦井采用斜井開拓方式，主斜井井口標高+138.2m，落底標高+29.309m，傾角為30°，方位角49°，半圓形拱粗料石砌碹支護，巷道斷面為3.5m2,長度為240m。劃分為1個水平，開采+50m～+30m之間的煤炭資源。
礦井為走向長壁后退式回采，采用木支護頂板，走向棚支護，全部垮落法管理頂板的回采工藝。
礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時-16時，中班：16時-0時，晚班：0時-8時。
�、缡鹿实攸c概況
事故發(fā)生在主井井底變坡點上15m處。主斜井于2004年開始建設，2005年投入使用，全長240m，布置在1煤層底板和4煤層頂板之間的石英砂巖內(nèi)。主斜井巷道斷面呈半圓拱形，寬2.2m，高2.0m，上段100m采用料石砌碹支護，中段30m采用木支護、工字鋼架抬棚，下段110m為裸體巷道。
主斜井鋪設單軌，左側(cè)鋪設水管、壓風管和兩趟電纜，右側(cè)設置人行踏步。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2009年4月13日7時40分，生產(chǎn)副礦長吳聘光主持召開了進班會。共安排11人下井，安排2個地點作業(yè)：+50m回風巷巷道維修4人（大工王志新、王德力（王志新的哥哥）等4人），六石門回風巷維修3人，另有當班值班長兼安全員吳全桃、瓦檢員龍四平以及電工和井底掛鉤工各1人。
8時30分+50m回風巷巷道維修4人開始下井，9時到達作業(yè)地點。因巷道維修地點頂板破碎，需要另掘繞道通過，王志新等4人先用尖鋤挖了2車煤矸并架了1副支架后，發(fā)現(xiàn)煤層變薄，要用電煤鉆打眼放炮時才能繼續(xù)掘進。
12時，由于使用電煤鉆時出現(xiàn)了故障，王志新等4人想要出班，走到距離當頭30m處時碰到值班長兼安全員吳全桃，吳全桃講“先不要出班，過一會喊電工師傅過來修理下電煤鉆”，4人考慮到這個班再干也做不了多少活，堅持出班。
12時15分4人到達井底車場，準備升井時，井底掛鉤工叫他們先等一下，等他掛完一鉤之后再上去。但王志新等4人想早點出班，自己在后面發(fā)送了停點信號，一行4人沿井筒向上走，王志新走在最后面。王志新剛走了25m，突然前方50m處巷道頂板掉落了幾塊矸石，有一塊矸石在巷道底板上連續(xù)碰撞后，彈射擊中正在行走的王志新的頭部眉心正中處，王志新當即向下滾了下去，最后倒在井筒下部距變坡點15m的位置。
往上行走的王德力等3人聽到身后石頭滾動聲音同時看到王志新沿著井筒滾了下去，立即返下去察看，發(fā)現(xiàn)王志新頭部被矸石擊中，傷口在額頭的眉心正中處，長約10cm，流了大量的血，已經(jīng)不能說話，沒有了呼吸和心跳。井底信號工隨即就打電話到礦長辦公室，對事故進行了報告。匯報完以后信號工和其它二人摻扶著已經(jīng)暈倒的王德力升井。
正在六石門回風巷檢查工作的技術負責人李清平和瓦檢員龍四平在得知發(fā)生事故后，迅速跑到事故地點，發(fā)現(xiàn)王志新俯臥在地下，頭朝下，腳朝上，頭部都是血，便和地面下來的搶救人員一起將王志新運出井口，經(jīng)隨救護車醫(yī)師診斷，王志新已經(jīng)死亡。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟損失24.3萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
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主斜井井筒下段110m巷道為裸體巷道，布置在石英砂巖中，經(jīng)過多年風化、浸蝕等物理作用，局部地段巷道圍巖破碎，穩(wěn)定性差，且石英砂巖節(jié)理發(fā)育，頂板巖石有冒落危險。
�、媸鹿书g接原因
1、頂板管理不到位。主斜井井筒下段110m巷道為裸體巷道，沒有采取任何支護措施。
2、安全隱患排查治理不到位。沒有及時檢查、發(fā)現(xiàn)并排除主斜井巷道內(nèi)存在的活矸和松矸。
3、礦井管理人員配備不足，職責履行不到位。一是值班長兼職安全員，難以做到及時排查和處理事故隱患；二是礦長黃富南長期沒有履行礦長職責；三是瓦斯檢查員龍四平?jīng)]有取得操作資格證。
4、安全教育培訓不到位，作業(yè)人員素質(zhì)差。一是當班職工王德力系文盲，錄用后沒有進行強制性文化培訓；二是對部分職工來自于漣源市湄江鎮(zhèn)低瓦斯礦井，對高樂煤礦災害基本情況不清楚；三是對新錄入職工培訓時間少于72小時。
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經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責任事故。
六、責任劃分及對責任者的處理建議
�、褰ㄗh給予政紀處分和行政處罰的責任人員和單位
1、吳全桃，事故當班值班長兼安全員。事故當班沒有對主斜井巷道安全狀況進行檢查，沒有及時排除主斜井巷道內(nèi)存在的活矸和松矸。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由高樂煤礦予以辭退。
2、吳聘光，生產(chǎn)副礦長。主斜井下部110m巷道沒有采取支護措施，對主斜井巷道活矸和松矸進行檢查要求不嚴。對事故發(fā)生負有主要責任。參照《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議由高樂煤礦予以辭退。
3、李建平，安全副礦長。對職工安全教育培訓不到位，安全隱患排查治理不到位。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議給予警告。
4、黃富南，礦長。長期不履行礦長資格。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議撤銷其礦長安全資格證。
5、龍?zhí)品�，法人代表。安全管理人員配備不齊，礦井安全管理機構職責不清。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議給予罰款人民幣6000元的行政處罰。
6、高樂煤礦。安全管理人員配備不齊，發(fā)生死亡1人死亡事故。決定由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣100000元的行政處罰。
七、事故防范措施和整改要求
婁星區(qū)人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要認真吸取茶園第二煤礦“2.28”頂板事故和高樂煤礦“4•13”頂板事故教訓，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
㈠高樂煤礦必須健全安全管理機構，加大安全隱患排查治理力度，加強培訓，制定措施，進行全面整改。
1、健全安全管理機構，完善礦井安全生產(chǎn)責任制。高樂煤礦要健全礦井安全管理機構，配齊安全生產(chǎn)管理人員，做到分工明確，責任明確，權責一致。同時要嚴格考核機制，全面落實安全生產(chǎn)責任，合理安排安全生產(chǎn)管理人員，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)管理人員下井帶班制度。
2、加大隱患排查治理力度。高樂煤礦必須把井下所有巷道都納入檢查范圍，加強支護，對發(fā)現(xiàn)安全隱患要登記并督促落實治理到位，堅決做到不安全不生產(chǎn)。
3、強化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。提高煤礦招工的準入門檻，對基本素質(zhì)差、不能適應井工作業(yè)的工人堅決不予錄用；同時要保證對新入礦工人72小時的入井前強制性安全教育培訓，對在職職工必須進行定期輪訓，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災害的特點和相關的法律法規(guī)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自�；ケＤ芰�。
4、加快技改進度。高樂煤礦要加快技改進度，安全設施設計獲得批準后，整改完事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，并報請婁星區(qū)煤炭局組織驗收，驗收合格方可組織技改施工。技改期間，嚴禁組織原煤生產(chǎn)。
㈡婁星區(qū)煤炭安全監(jiān)管部門要加強安全監(jiān)管。
1、針對今年來發(fā)生2起頂板事故，要立即組織轄區(qū)內(nèi)煤礦企業(yè)相關安全生產(chǎn)管理人員召開事故原因通報會，汲取事故教訓。
2、必須明確和嚴格落實煤礦安全監(jiān)管責任，監(jiān)管部門和監(jiān)管責任人要切實履行職責，對煤礦監(jiān)管不到位的相關責任人要嚴肅處理，同時要督促煤礦企業(yè)加快技改進度，給予煤礦企業(yè)以服務和指導，做到執(zhí)法和服務相結(jié)合，杜絕同類事故再次發(fā)生。