一、事故概況

　　1、企業(yè)名稱：漣源市湄江鎮(zhèn)沙坪煤業(yè)有限公司。

　　2、企業(yè)類型: 有限責(zé)任公司。

　　3、事故時(shí)間：2008年5月24日18時(shí)。

　　4、事故地點(diǎn)：32采區(qū)-100m西反石門（距離反石門口27m處）

　　5、事故類別：頂板事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡1人。

　　7、直接經(jīng)濟(jì)損失：37.3萬元。

　　二、事故單位概況

　　㈠煤礦概況

　　沙坪煤業(yè)有限公司原名漣源市沙坪煤礦，1969年建井，1971年建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬t/a。1985年改擴(kuò)建為9萬t/a，實(shí)際生產(chǎn)能力9萬t/a。原為地方國(guó)有煤礦，2003年8月經(jīng)漣源市人民政府批準(zhǔn)改制為沙坪煤業(yè)有限公司。

　　沙坪煤業(yè)有限公司由李和健家族獨(dú)資經(jīng)營(yíng)，共有股本金2480萬元。

　　煤礦由李和健擔(dān)任董事長(zhǎng)兼法人代表，決策礦井的重大事項(xiàng)和安全管理人員的任命；李韜擔(dān)任總經(jīng)理，負(fù)責(zé)頒證和對(duì)外協(xié)調(diào)工作；廖吉秋擔(dān)任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作；曾汝南擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)安排、開采布置和頂板管理工作；邱旭中擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全和隱患排查治理工作；聶再湘擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)技術(shù)、一通三防工作；吳應(yīng)明擔(dān)任機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電工作；龍?jiān)赂邠?dān)任地面副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)地面后勤工作；下設(shè)值班長(zhǎng)兼安全員7人，負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理、井下值班和安全隱患排查；瓦斯檢查員6人，負(fù)責(zé)瓦斯檢查；事故當(dāng)班值班長(zhǎng)兼安全員為李吉光。

　　礦井采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)；礦長(zhǎng)廖季秋取得了有效的礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證，安全生產(chǎn)許可證于2008年8月3日過有效期，已經(jīng)申請(qǐng)延期。

　　㈡礦井基本情況

　　礦井開采石炭系測(cè)水組煤層。其中5煤層為礦井主采煤層，3煤為局部可采。

　　5煤層厚0.62～1.91m，平均厚1.18m。大部分地段為薄煤層，局部地段為中厚煤層。偽頂為碳質(zhì)泥巖或泥巖，厚0～0.5m，質(zhì)松軟易落。直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚0～3.0m，質(zhì)軟易碎。老頂為石英砂巖，一般厚13m，中厚～厚層狀，致密堅(jiān)硬，節(jié)理、裂隙較發(fā)育。偽底為碳質(zhì)泥巖或泥巖，厚0～0.3m，局部缺失此層，直接底多為砂質(zhì)泥巖，局部為粉砂巖和細(xì)砂巖，一般無底鼓現(xiàn)象。

　　沙坪煤業(yè)公司為低瓦斯礦井，2008年瓦斯等級(jí)鑒定（湘煤行〔2009〕26號(hào)文批準(zhǔn)），礦井絕對(duì)瓦斯涌出量1.41m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量8.41m3/t。

　　井田內(nèi)開采煤層均為不易自燃煤層；各煤層均無煤塵爆炸危險(xiǎn)性。

　　礦井采用平硐暗斜井開拓，平硐標(biāo)高+176.0m，劃分為三個(gè)水平開采，一、二水平煤炭資源已基本采完，目前布置開采三水平。三水平標(biāo)高±0～-200m，布置有32、34兩個(gè)采區(qū)。

　　礦井采用走向長(zhǎng)壁或短壁式采煤法。回采工作面采用煤電鉆打眼，爆破落煤，木支架支護(hù)，頂板管理采用全部陷落法。巖巷掘進(jìn)采用風(fēng)鉆打眼，手工裝矸，巖石堅(jiān)硬完整地段末設(shè)支護(hù)，松軟破碎段采用砌碹或梯形木支架支護(hù)。

　　礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時(shí)-16時(shí)，中班：16時(shí)-0時(shí)，晚班：0時(shí)-8時(shí)。

　　㈢事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在32采區(qū)-100m西反石門。該石門開工前，編制了《沙坪煤業(yè)公司-100西頂板反石門掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》，并對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行了貫徹學(xué)習(xí)。該巷道布置在5煤層頂板石英砂巖中。巷道設(shè)計(jì)凈寬2.3m，凈高2.6m。巷道施工采用風(fēng)鉆打眼，光面爆破，錨網(wǎng)噴漿支護(hù)，規(guī)定“每掘10m要及時(shí)噴射混凝土、圍巖不穩(wěn)定時(shí)采用短掘短噴、錨噴支護(hù)前要進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)”。

　　巷道掘進(jìn)24m時(shí)，遇到斷層，巷道揭露斷層破碎帶長(zhǎng)5m，巖性發(fā)生變化，由石英砂巖突變?yōu)樘抠|(zhì)泥巖，繼續(xù)往前掘進(jìn)揭開5煤層。至事故發(fā)生時(shí)，巷道共掘進(jìn)32.7m，但一直沒有進(jìn)行錨噴支護(hù)，因破碎帶地段垮落了矸石，巷道斷面較寬，木支護(hù)材料長(zhǎng)度不夠，所以事故上一班只在斷層破碎帶以里采用木支護(hù)支護(hù)了4付棚子。

　　該巷道只在早班和中班安排掘進(jìn)作業(yè)，設(shè)計(jì)每班安排作業(yè)人員5人，事故當(dāng)班安排在斷層破碎帶支架。

　　三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

　　5月24日中班，值班長(zhǎng)李吉光組織召開進(jìn)班會(huì)。32采區(qū)-100m西反石門安排4名作業(yè)人員，班長(zhǎng)朱仲華，大工朱順生和小工龍順修、黃海平。當(dāng)班工作安排支架，因上一班放了出班炮，當(dāng)頭1.5m存有煤矸，本班要求接著上班支的4架棚子繼續(xù)由里往外支架，對(duì)斷層破碎帶進(jìn)行支護(hù)。

　　16時(shí)10分左右，朱仲華等4人一同到達(dá)作業(yè)當(dāng)頭，因支架材料未到（放了6架棚的材料），4人便決定先出煤矸，等支護(hù)材料到了再進(jìn)行支護(hù)。出到第二車煤矸的時(shí)候，值班長(zhǎng)李吉光到當(dāng)頭檢查，交代說“沒有支護(hù)不要去出煤矸”，并要求4人出去等支護(hù)材料到了再作業(yè)。李吉光走后，大工朱順生說“注意點(diǎn)先慢慢干著，等材料來了再支護(hù)。”因朱順生原來在沙坪煤礦曾經(jīng)擔(dān)任過值班長(zhǎng)職務(wù)，班長(zhǎng)朱仲華等4人又因長(zhǎng)期在一起做班，不好反對(duì)，便一起繼續(xù)出煤矸。朱仲華和龍順修推著第4車煤矸往井底車場(chǎng)時(shí)礦車掉道，朱仲華去拿了一根鋼釬和其他3人一起抬掉道礦車，抬好礦車后，朱仲華和龍順修繼續(xù)推礦車往井底車場(chǎng)，朱順生就拿著借來的鋼釬往當(dāng)頭走，黃海平前往車場(chǎng)推一輛空車。

　　黃海平推著礦車在距當(dāng)頭約6m處發(fā)現(xiàn)礦車推不動(dòng)了，便停下來，然后往里觀望，發(fā)現(xiàn)該處巷頂垮了頂、冒落了3噸左右的矸石，這時(shí)朱仲華與龍修平也返回到反石門冒頂區(qū)域。朱仲華先觀察了上面的冒落情況，發(fā)現(xiàn)沒有繼續(xù)冒落的危險(xiǎn)，準(zhǔn)備將冒落的矸石清理出去時(shí)，才發(fā)現(xiàn)朱順生已被冒落的矸石打在地上，身子被矸石埋住，僅頭部露在外面，礦帽、礦燈均打掉，頭朝外，側(cè)臥在巷左側(cè)，沒有了呼吸。

　　朱仲華等三名現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員立即清理矸石進(jìn)行搶救，20分鐘后，朱順生被扒了出來，人已經(jīng)死亡，至此，事故搶救結(jié)束。

　　四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失37.3萬元(詳見附件3)。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　㈠事故直接原因

　　1、32采區(qū)-100m西反石門24米處遇到斷層，頂板離層破碎，沒有采取支護(hù)措施，隨時(shí)有冒落的危險(xiǎn)。

　　2、作業(yè)人員朱順生不聽勸阻，違章進(jìn)入已經(jīng)破碎離層的頂板下方處理松動(dòng)矸石，頂板冒落后被壓埋致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是班長(zhǎng)朱仲華在現(xiàn)場(chǎng)沒有按照安全副礦長(zhǎng)和值班長(zhǎng)指令作業(yè)，沒有制止職工違章行為，反而聽從大工朱順生安排進(jìn)行出矸作業(yè)；二是處理松矸時(shí)，沒有專人觀察頂板。

　　2、頂板管理不到位。一是西頂板反石門沒有按《32采區(qū)-100m西頂板反石門掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定及時(shí)采用錨噴支護(hù)或臨時(shí)支護(hù)、在地質(zhì)構(gòu)造變化帶也沒有采取支護(hù)頂板的措施;二是采用木支護(hù)進(jìn)行支護(hù)時(shí)，違章由里向外支護(hù)。

　　3、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)人員配備不齊。一是5月24日早班礦領(lǐng)導(dǎo)下井檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在空頂行為，沒有進(jìn)行處理；二是對(duì)作業(yè)人員違章作業(yè)制止不力；三是礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度執(zhí)行不嚴(yán)，事故當(dāng)班無礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班；四是值班長(zhǎng)兼職安全員，監(jiān)督力度不足，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管出現(xiàn)空檔。

　　4、礦井安全教育培訓(xùn)不到位。新入礦工人培訓(xùn)時(shí)間少于72個(gè)小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容不全，沒有進(jìn)行考試，造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、技術(shù)素質(zhì)差。

　　㈢事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責(zé)任的人員

　　1、朱順生，大工。不聽勸阻、違章站在已經(jīng)破碎離層頂板下方處理松矸。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。應(yīng)移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員

　　1、朱仲華，事故當(dāng)班帶班長(zhǎng)。沒有聽從安全副礦長(zhǎng)和值班長(zhǎng)安排盯守現(xiàn)場(chǎng)，未認(rèn)真履行帶班長(zhǎng)職責(zé)，對(duì)朱順生違章行為沒有予以制止；處理松矸時(shí)沒有及時(shí)安排人員觀察頂板。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由沙坪煤業(yè)有限公司予以辭退。

　　2、李吉光，事故當(dāng)班值班長(zhǎng)。到事故地點(diǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)職工存在違章冒險(xiǎn)作業(yè)制止不到位；沒有在現(xiàn)場(chǎng)盯守。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由沙坪煤業(yè)有限公司予以辭退。

　　3、曾汝南，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。沒有及時(shí)安排對(duì)32采區(qū)-100m西頂板反石門進(jìn)行錨噴和臨時(shí)支護(hù)；支護(hù)時(shí)違章由里向外支護(hù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條，建議給予暫停其安全管理人員資格證2個(gè)月。

　　㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位

　　4、邱旭中，安全副礦長(zhǎng)。隱患排查治理不到位，沒有及時(shí)排除清除反石門破碎地帶支護(hù)不及時(shí)的安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議由漣源市安監(jiān)局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。

　　5、廖吉秋，礦長(zhǎng)。沙坪煤業(yè)有限公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全隱患排查治理不到位，井下礦長(zhǎng)帶班出現(xiàn)空檔。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣10000元的行政處罰。

　　6、李和健，董事長(zhǎng)。沙坪煤業(yè)有限公司安全投入不足，安全管理人員配備不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣3000元的行政處罰。

　　7、沙坪煤業(yè)有限公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全機(jī)構(gòu)不全，人員配備不足，安全管理不到位發(fā)生了死亡1人頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款100000元的行政處罰。

　　七、防范措施

　　沙坪煤業(yè)有限公司要認(rèn)真吸取“5•24”頂板事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。

　　㈠加強(qiáng)頂板管理。一是掘進(jìn)巷道必須嚴(yán)格按照編制的作業(yè)規(guī)程及時(shí)進(jìn)行支護(hù)，沒有及時(shí)進(jìn)行支護(hù)的頭面，必須堅(jiān)決停下來，嚴(yán)禁空頂作業(yè)；二是遇到斷層等地質(zhì)構(gòu)造變化帶時(shí)，必須及時(shí)制定并落實(shí)安全技術(shù)措施；三是處理活矸險(xiǎn)石時(shí)，嚴(yán)禁站在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行處理，處理時(shí)必須至少有2個(gè)人在場(chǎng)，并確定1人專門觀察巷道頂幫圍巖情況和壓力變化情況。

　　㈡強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)肅查處“三違”行為，特別是對(duì)職工的違章作業(yè)要嚴(yán)厲處罰、堅(jiān)決制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　㈢加大隱患排查治理力度。對(duì)井下存在的支護(hù)不及時(shí)、違章作業(yè)等安全隱患，必須及時(shí)排查治理到位，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，并定期向煤礦安全機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　　㈣沙坪煤業(yè)有限公司要健全礦井安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度。礦井安全管理人員必須做到分工明確，責(zé)任明確，權(quán)責(zé)一致，嚴(yán)禁采用內(nèi)部承包方式放松安全管理。

　　㈤強(qiáng)化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。提高煤礦招工的準(zhǔn)入門檻，對(duì)基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的人員堅(jiān)決不予錄用；同時(shí)要保證對(duì)新入礦工人72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，對(duì)在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)和相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)自保互保能力。

　　㈥舉一反三，認(rèn)真吸取本次事故的深刻教訓(xùn)。煤礦必須進(jìn)行一次全方位的安全隱患大排查，結(jié)合本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和調(diào)查組提出的防范措施，制定切實(shí)可行的整改方案，加大整改力度，認(rèn)真整改到位，并在七月底將整改情況書面報(bào)告漣源市煤炭局和我局。經(jīng)漣源市政府組織職能部門復(fù)查驗(yàn)收合格并取齊相關(guān)證照后方可組織原煤生產(chǎn)。