一、事故概況
1、企業(yè)名稱：冷水江市巖口鎮(zhèn)金盆嶺煤礦。
2、企業(yè)性質(zhì): 集體所有制企業(yè)。
3、事故時(shí)間：2008年12月27日13時(shí)10分。
4、事故地點(diǎn)：+150m南翼回風(fēng)巷。
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡2人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：76.5萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
金盆嶺煤礦位于冷水江市巖口鎮(zhèn)塘沖村境內(nèi)，距冷水江市20km，始建于1983年，由塘沖村集體開辦。
礦井為湖南省人民政府規(guī)劃保留的礦井，與塘沖煤礦進(jìn)行資源整合，整合技改設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬t/a，整合技改設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)分別由婁底市煤炭局以《婁市煤生監(jiān)[2008]172號》文和婁底監(jiān)察分局以《婁煤安監(jiān)[2008]260號》文批復(fù)，現(xiàn)正處于整合技改施工階段。
礦井為集體所有制企業(yè)，由閔安民擔(dān)任法人代表兼礦長，負(fù)責(zé)礦井全盤工作；蘇繼華擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、開拓布置、安全隱患排查和下井帶班工作；蘇繼平擔(dān)任安全副礦長，負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)安全、隱患排查和下井帶班工作；周贊強(qiáng)擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)測量、制圖和各種安全技術(shù)措施編制工作；每小班配備了值班礦長和帶班長（兼安全員、瓦斯檢查員），事故當(dāng)班值班礦長為蘇繼華，帶班長為辜漢貴。
該礦采礦許可證（4300000820238）有效期至2009年6月、煤炭生產(chǎn)許可證和安全生產(chǎn)許可證已過有效期；礦長安全資格證（08143010001684）有效期至2011年6月29日；礦長資格證（湘煤-0804076）有效期至2010年4月；工商營業(yè)執(zhí)照（注冊號：4300001100045）。
㈡礦井基本情況
該礦開采金竹山礦區(qū)土朱井田東翼下石炭統(tǒng)測水組煤系，開采金竹山礦業(yè)有限公司一平硐煤礦和土朱煤礦淺部資源，開采范圍共含煤6層，其中2、3、5煤層為可采和局部可采煤層：2煤厚0.62-2.30m，平均1.46m，屬不穩(wěn)定煤層，局部可采；3煤厚0.54-6.74m，平均2.40m，屬較穩(wěn)定煤層，主采煤層；5煤厚0.73-2.10m，平均1.40m，屬較穩(wěn)定煤層，主采煤層，煤層傾角淺部為56-780，深部30-900。
2煤層偽頂為泥巖或炭質(zhì)泥巖，厚0-0.7m，直接頂為薄層狀砂巖，老頂為砂巖，底板為砂質(zhì)泥巖，致密堅(jiān)硬，節(jié)理不發(fā)育，厚6-7m。3煤層偽頂為泥巖，厚0-0.2m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚6-7m，底板為砂質(zhì)泥巖，致密堅(jiān)硬，節(jié)理不發(fā)育，厚7-8m。5煤層偽頂為砂質(zhì)泥巖，厚5-6m，不易垮落，底板為泥巖，有底鼓現(xiàn)象。
根據(jù)湘煤行[2008]14號文批復(fù)，該礦井+150m相對瓦斯涌出量15.98m3/t，CO2相對瓦斯涌出量10.66m3/t，屬煤與瓦斯突出礦井。區(qū)內(nèi)2、3、5煤層煤塵無爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。
礦井采用平硐暗斜井開拓，分兩個(gè)水平開采。主平硐井口標(biāo)高+285m；暗斜井落底標(biāo)高+150m。主平硐以上為第一水平（即+285m水平），已經(jīng)開采完畢；+285-+150m為第二水平，布置有巷道，尚未回采。
礦井采用水平分層、巷道式采煤方法，木支護(hù)，全部垮落法管理頂板。
風(fēng)井為平硐，井口標(biāo)高+296m，安裝了2臺FBCZ-№10型主要風(fēng)機(jī)，配套風(fēng)機(jī)功率22KW，礦井總進(jìn)風(fēng)量348m3/min，總回風(fēng)量387m3/min。
㈢安全監(jiān)管情況
金盆嶺煤礦由冷水江市煤炭局和巖口鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)安全監(jiān)管，冷水江市煤炭局在巖口鎮(zhèn)設(shè)置有煤管站，由駐礦安監(jiān)員謝志具體負(fù)責(zé)監(jiān)管。2008年12月17日漣源市伏口鎮(zhèn)掛子巖煤礦發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故后，2008年12月18日，巖口鎮(zhèn)人民政府按照婁底市人民政府[2008]147號文要求責(zé)令轄區(qū)內(nèi)所有煤礦停止井下一切作業(yè)，并派駐蘇衛(wèi)紅、王志勇和安監(jiān)員陽吾昌24小時(shí)盯守金盆嶺煤礦。
㈣事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)發(fā)生在+150m南翼回風(fēng)巷。該段回風(fēng)巷布置在3煤層中，沿煤層傾向布置，此處3煤層厚度3.2m，煤層傾角350，巷道寬1.0m，高1.4m，木支護(hù)，支護(hù)材徑120mm。2008年12月15日，值班的安全副礦長蘇繼平到此處檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)只斷了一根頂梁，頂板沒有垮落，認(rèn)為問題不是很嚴(yán)重，便沒有進(jìn)行處理。2008年12月16日早班，值班的生產(chǎn)副礦長蘇繼華和帶班長辜漢桂到井下抽水時(shí)，發(fā)現(xiàn)此處折斷了三副支架，頂板已經(jīng)垮塌，便向礦長閔安民匯報(bào)說“如果不及時(shí)維修，將影響通風(fēng)”，礦長閔安民同意維修。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
12月27日8時(shí)30分，金盆嶺煤礦共安排5人下井：其中大工王勝華、葉向榮、小工陸永發(fā)到+150m南翼回風(fēng)巷維修；帶班長辜漢桂負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢查，并負(fù)責(zé)排水工作；生產(chǎn)副礦長蘇繼華負(fù)責(zé)現(xiàn)場跟班和安全隱患排查。
9時(shí)左右，生產(chǎn)副礦長蘇繼華、帶班長辜漢桂和3名作業(yè)人員到達(dá)+150m南翼回風(fēng)巷，蘇繼華交待要求先維修好三副支架，再拆除邊鉗，并在現(xiàn)場督促指導(dǎo)，交待完之后，辜漢桂就去水倉抽水去了。
至12時(shí)，已經(jīng)將兩副支架更換完畢，蘇繼華因要去親戚家吃酒，便交待不要拆除邊鉗，在原來基礎(chǔ)上再加邊鉗就可以了后出井。
13時(shí)10分，第三副支架還沒有維修，王勝華和葉向榮在拆除邊鉗時(shí)，發(fā)生冒頂，2人被冒落煤矸掩埋。距離2人4-5m處的小工陸永發(fā)發(fā)現(xiàn)冒頂后，迅速開始拖扒煤矸實(shí)施營救，扒了3-4礦車煤矸，發(fā)現(xiàn)越扒越多，被的掩埋2名大工要求陸永發(fā)去喊人來救人。
陸永發(fā)喊來抽水的帶班長辜漢桂，辜漢桂到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)只有一雙腳露在外面，人被埋在里面，救援難度很大，便將事故情況向地面調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告，然后繼續(xù)和陸永發(fā)一起扒煤，在扒煤的過程中，剛開始還能聽到求救的聲音，后來就沒有聲音。地面調(diào)度室接到事故報(bào)告后，安全副礦長蘇繼平帶領(lǐng)7名職工到事故地點(diǎn)搶救，至12月28日3時(shí)，將兩名遇難的大工扒了出來，人已經(jīng)死亡。至此，搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成2人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失75.6萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
⒈事故地點(diǎn)3煤層煤層傾角達(dá)350，煤層厚3.2m，頂板壓力較大，由于失修嚴(yán)重，己連續(xù)三架木支護(hù)頂梁折斷，致使巷道頂板整體性被破壞，隨時(shí)都有垮落的危險(xiǎn)。
⒉當(dāng)班兩名大工在沒有維修好第三副支架，沒有采取臨時(shí)加固措施情況下，違章拆除支架的邊鉗，導(dǎo)致頂板垮落將自己掩埋致死。
㈡事故間接原因
⒈頂板管理不到位。一是事故當(dāng)頭沒有編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，擅自安排人員作業(yè)；二是事故地點(diǎn)頂板壓力大，沒有采取加強(qiáng)支護(hù)措施，反而提前拆除邊鉗；三是+150m南翼回風(fēng)巷布置在煤層中，且留有1.8m頂煤，增加了護(hù)頂難度。
⒉隱患排查治理不到位。一是12月25日已經(jīng)發(fā)現(xiàn)斷梁，沒有引起高度重視，沒有及時(shí)排除安全隱患；二是當(dāng)班跟班生產(chǎn)副礦長在維修沒有完成情況下，提前出班，帶班長又未盯守現(xiàn)場，不能及時(shí)制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，現(xiàn)場監(jiān)管出現(xiàn)空檔。
⒊礦井安全管理人員配備不齊。帶班長兼安全員和瓦斯檢查員，事故當(dāng)班還兼職抽水工，難以做到及時(shí)排查、處理事故隱患和現(xiàn)場監(jiān)管到位。
⒋未能及時(shí)進(jìn)行施救。事故發(fā)生后，現(xiàn)場小工沒有及時(shí)報(bào)告礦調(diào)度室，而是一個(gè)人進(jìn)行扒煤，貽誤了搶救最佳時(shí)機(jī)。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
⒈葉向榮，大工。沒有采取臨時(shí)加固措施情況下，違章拆除支架的邊鉗。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
⒉王勝華，大工。沒有采取臨時(shí)加固措施情況下，違章拆除支架的邊鉗。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
⒈蘇繼華，生產(chǎn)副礦長、事故當(dāng)班值班礦長。主要通風(fēng)巷布置不合理；在維修沒有完成情況下，提前出班，不能及時(shí)制止違章作業(yè)行為。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條、《合同法》第93條規(guī)定，建議撤銷其生產(chǎn)副礦長職務(wù)，由金盆嶺煤礦予以辭退。
⒉辜漢桂，帶班長兼安全員和瓦斯檢查員。未盯守現(xiàn)場，不能糾正作業(yè)人員的違章作業(yè)行為和及時(shí)排查、處理事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條、《合同法》第93條規(guī)定，建議撤銷其帶班長職務(wù)，由金盆嶺煤礦予以辭退。
3. 陸永發(fā)，小工。沒有及時(shí)將事故情況向礦井調(diào)度室匯報(bào)，貽誤搶救時(shí)機(jī)。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《合同法》第93條規(guī)定，建議由金盆嶺煤礦予以辭退。
⒋蘇繼平，安全副礦長。12月25日到事故地點(diǎn)檢查時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)斷梁，沒有及時(shí)排除安全隱患。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條、建議撤銷其安全副礦長職務(wù)。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
1. 閔安民，法人代表、礦長。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，隱患排查處理不及時(shí)、不到位；礦井安全管理人員配備不齊。對事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院493號令第三十八條、第四十條的規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣3000元的行政處罰，暫扣其礦長安全資格證。
⒉金盆嶺煤礦存在安全管理不到位，安全培訓(xùn)不到位，發(fā)生“12.27”頂板事故，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七、三十八條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局責(zé)令停止生產(chǎn)，并處罰款15萬元的行政處罰。
七、防范措施
㈠嚴(yán)肅查處“三違”行為，特別是對職工的違章作業(yè)要嚴(yán)厲處罰、嚴(yán)格制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生,在處理撤換支架等重大安全隱患時(shí)，至少要有一名安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場盯守，有效監(jiān)督和及時(shí)制止職工的違章作業(yè)行為。
㈡嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場帶班制度，對井下現(xiàn)場存在的事故隱患，必須及時(shí)進(jìn)行排查并處理到位，嚴(yán)格做到隱患沒有消除堅(jiān)決不作業(yè)。
㈢進(jìn)行采煤方法和支護(hù)工藝改革。現(xiàn)有巷道式采煤方法和木支護(hù)是國家明令淘汰的工藝，必須選用正規(guī)采煤方法，使用單體液壓支柱支護(hù)，主要通風(fēng)巷道必須布置在巖層中。
㈣強(qiáng)化礦井維修管理。維修前必須編制維修安全技術(shù)措施，并在施工人員和相關(guān)人員中貫徹；維修前必須加固維修地點(diǎn)附近支架；更換支架前必須先支后拆。
㈤配齊安全管理人員和特種作業(yè)人員，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。礦井必須配齊相關(guān)安全生產(chǎn)管理人員，突出礦井必須配齊專職瓦斯檢查員和安全員，不能一人兼多職。努力提高職工的安全素質(zhì)和安全意識，增強(qiáng)職工自保、互保、自救、互救能力，做到科學(xué)施救。
㈥煤礦必須停止技改施工。事故調(diào)查組提出的防范措施和事故調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題未經(jīng)整改到位，只能進(jìn)行維修、排水和通風(fēng)。整改到位，經(jīng)過冷水江市人民政府組織復(fù)查驗(yàn)收合格后方可恢復(fù)技改施工。整合技改工程未竣工驗(yàn)收合格并依法取得所有證照前嚴(yán)禁組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁邊技改邊生產(chǎn)。