一、事故概況
�、逼髽I(yè)名稱：冷水江市鐸山鎮(zhèn)金勝煤礦。
�、财髽I(yè)性質(zhì): 股份制企業(yè)。
⒊事故時(shí)間：2008年1月8日10時(shí)30分。
�、词鹿实攸c(diǎn)：二水平西平巷三石門3煤上山。
⒌事故類別：頂板事故。
�、妒鹿蕚銮闆r：死亡1人。
⒎直接經(jīng)濟(jì)損失：49.6萬元。
二、事故單位概況
㈠煤礦概況
金勝煤礦位于冷水江市鐸山鎮(zhèn)青龍村境內(nèi)，距冷水江市城區(qū)16km。
原金勝煤礦由劉國華開辦，于2000年建井，2005年投產(chǎn)。2007年10月原金勝煤礦和青龍煤礦進(jìn)行資源和資產(chǎn)整合，由劉伍清等人為首買斷，整合后命名為金勝煤礦，整合后的金勝煤礦共有股本金3198萬元。
煤礦由劉伍清擔(dān)任法人代表、礦長（尚未取得礦長資格證和礦長安全資格證），負(fù)責(zé)煤礦的全盤工作；程志華擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)開拓布置工作；劉早華擔(dān)任安全副礦長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安全工作；劉煥君擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人（持有礦長資格證和礦長安全資格證），負(fù)責(zé)技術(shù)測量工作；下設(shè)值班長3人，帶班長3人，負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理與瓦斯檢查；由值班長兼任瓦斯檢查員。
㈡礦井基本情況
金勝煤礦依法取得了“五證一照”。即：采礦許可證（4300000630957），有效期至2009年12月；煤炭生產(chǎn)許可證（X181002174Y1G1），有效期至2007年12月25日；安全生產(chǎn)許可證（證號：湘MK安許證字〔2005〕0136號），有效期至2008年4月19日；工商營業(yè)執(zhí)照（4300001100669），礦長資格證（劉煥君，湘煤-0501874）；礦長安全資格證（劉煥君，第06043010001318號），有效期至2009年10月23日。整合后的金勝煤礦尚沒有依法變更相關(guān)證照，原煤炭生產(chǎn)許可證已過有效期。
礦井屬金竹山礦區(qū)鐸山井田，含煤地層為石炭系下統(tǒng)測水組下段，含煤7層。井田內(nèi)3、5煤層為主要可采煤層，2煤層為次要可采煤層，3下煤層為局部可采煤層，其余煤層不可采。
3煤層：厚度1.20～4.50m，平均3.20m，厚度變化相對穩(wěn)定，屬結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的較穩(wěn)定型煤層。Ⅲ煤層的偽頂不發(fā)育；直接頂為細(xì)砂巖，層理及節(jié)理均較發(fā)育，厚度0.10m，隨開采冒落；老頂為石英砂巖，巖石堅(jiān)硬。
5煤層：厚0.70～4.74m，平均2.16m，煤層結(jié)構(gòu)簡單，屬較穩(wěn)定煤層。5煤層無偽頂及直接頂，老頂為石英砂巖，不易垮塌，屬Ⅱ級頂板；底板為砂質(zhì)泥巖，有遇水底臌現(xiàn)象。
根據(jù)省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局418隊(duì)提供的資源儲量報(bào)告，該井屬高瓦斯礦井,礦井相對瓦斯涌出量11.42 m 3/t，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性,煤層有自燃傾向性。
礦井水文地質(zhì)條件簡單，經(jīng)實(shí)測礦井正常涌水量10m3/h，最大涌水量15m3/h。
礦井為斜井開拓，主斜井井口標(biāo)高+230m，井底標(biāo)高+3m。分兩個(gè)水平開采，一水平標(biāo)高+153m，已經(jīng)開采完畢；二水平標(biāo)高+3m，為現(xiàn)生產(chǎn)水平，布置有2個(gè)掘進(jìn)工作面和2個(gè)維修作業(yè)點(diǎn)。
礦井采用中央并列式通風(fēng)系統(tǒng)，風(fēng)井安裝了2臺YBK56-4№10型軸流式抽風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率為20kw，1臺工作，1臺備用。礦井實(shí)測總進(jìn)風(fēng)量465m3/min，總回風(fēng)量472m3/min。
礦井工作制度為2班作業(yè)，（早班8時(shí)-16時(shí)、中班16時(shí)-24時(shí)）。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)發(fā)生在二水平西平巷三石門3煤上山。此處3煤層傾角600，煤層厚度2m。該上山于2007年11月5日開始掘進(jìn)，掘進(jìn)前編制了作業(yè)規(guī)程，先掘進(jìn)傾角200上山3m，再掘進(jìn)傾角100上山18m，因礦井整合談判停止施工。巷道高2.0m，上部寬1.8m，底部寬2m，采用梯形木支架密集支護(hù)，抬雙邊櫨，材徑不小于14cm。采用5.5kw局扇送風(fēng)，事故地點(diǎn)安裝有甲烷傳感器。
事故前生產(chǎn)副礦長程志華到該地點(diǎn)檢查發(fā)現(xiàn)巷道失修嚴(yán)重，需要進(jìn)行維修。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2008年1月8日早班，由生產(chǎn)副礦長程志華組織召開進(jìn)班會(huì)，當(dāng)班共有24人下井。二水平西平巷三石門3煤上山（事故地點(diǎn)）安排3人維修作業(yè)，分別是大工梁祥根、小工熊躍飛和程玉革；一水平推車工2人，絞車司機(jī)1人，信號把鉤工1人，二水平推車工2人，絞車司機(jī)1人，二水平西翼下山掘進(jìn)6人，東翼暗下山掘進(jìn)6人，當(dāng)班值班礦長是程志華，帶班長是劉煥君。
8時(shí)50分，生產(chǎn)副礦長程志華帶領(lǐng)梁祥根3人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，程志華交代梁祥根維修時(shí)要從外往里逐架維修，先加固后維修，不可空幫空頂?shù)茸⒁馐马?xiàng)后，于9時(shí)40分離開作業(yè)地點(diǎn)去其他作業(yè)地點(diǎn)檢查。
10時(shí)30分，梁祥根開始維修3根折斷的頂梁，就在他同時(shí)砍斷3根頂梁時(shí)，3付支架突然垮塌，冒落了1.8噸煤，將梁祥根掩埋。正在旁邊拖煤的小工熊躍飛立即跑出去喊人過來搶救。
在井下其它作業(yè)地點(diǎn)檢查的生產(chǎn)副礦長程志華和帶班長劉煥君立即帶領(lǐng)10余名作業(yè)人員參與救援，大約10分鐘就把梁祥根搶救出來，還有呼吸和心跳，抬出井口后迅速將梁祥根送往漣源市煤炭醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失49.6萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
�、迨鹿手苯釉�
�、比T3煤上山3煤層傾角大，煤層厚且煤質(zhì)松軟，由于失修嚴(yán)重，己連續(xù)三架木支護(hù)頂梁折斷，頂板有垮落危險(xiǎn)。
�、擦合楦`反維修操作程序，沒有采取臨時(shí)加固措施并一次拆下三架支護(hù)頂梁，失去支護(hù)的煤矸冒落并導(dǎo)致梁祥根埋壓致死。
㈡事故間接原因
�、爆F(xiàn)場管理不到位。一是維修時(shí)礦方?jīng)]有派專人觀察頂板，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理冒頂事故隱患；二是整合期間沒有制定措施對礦井巷道進(jìn)行定期檢查，巷道失修現(xiàn)象比較嚴(yán)重。
⒉技術(shù)管理混亂。沒有配備專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，沒有針對事故地點(diǎn)制訂維修作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施。
⒊礦井安全教育培訓(xùn)不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
�、褰ㄗh不予追究責(zé)任的人員
�、绷合楦蠊�。違章作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
�、娼ㄗh給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
⒈劉煥君，技術(shù)負(fù)責(zé)人、事故當(dāng)班帶班長兼瓦斯檢查員。三石門3煤上山維修時(shí)沒有安排專人盯守觀察頂板，沒有針對事故地點(diǎn)制定專門的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定，建議由金勝煤礦予以辭退。
�、渤讨救A，生產(chǎn)副礦長。三石門3煤上山維修時(shí)沒有安排專人盯守觀察頂板，礦井整合期間安全隱患排查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。比照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定，建議給予撤職處分。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
�、眲⒃缛A，安全副礦長。對礦井職工安全教育培訓(xùn)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由冷水江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。
�、矂⑽榍澹V長，股東。沒有配備專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，對職工要求不嚴(yán)。對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由冷水江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。
�、辰饎倜旱V存在現(xiàn)場安全技術(shù)管理不到位，三石門3煤上山維修時(shí)發(fā)生“1.8”頂板事故，根據(jù)《煤礦安全行政處罰辦法》第11條、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37、40條及《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第43條規(guī)定，由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局依法責(zé)令停產(chǎn)整頓，暫扣《安全生產(chǎn)許可證》、《礦長安全資格證》，并處罰款10萬元的行政處罰。
七、防范措施
�、寮訌�(qiáng)安全管理。要嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)干部下井跟班制度和隱患排查制度，帶班安全管理人員要及時(shí)檢查各處安全狀況，特別是停產(chǎn)復(fù)工前，要切實(shí)落實(shí)送電、恢復(fù)通風(fēng)、頂板管理和排放瓦斯等措施，對發(fā)現(xiàn)存在的問題要及時(shí)處理，并督促落實(shí)到人、整改到位，嚴(yán)格做到隱患沒有排查處理到位不作業(yè)。
㈡加強(qiáng)頂板管理。巷道維修必須制定專門的安全技術(shù)措施，在維修時(shí)打好臨時(shí)支護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，控幫控頂后再拆除原有支架，更換支架時(shí)要逐架更換，嚴(yán)禁空幫、空頂作業(yè)。
�、鐝�(qiáng)化礦井技術(shù)管理。礦井必須配備專職技術(shù)人員，采、掘、修工作面作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施必須在工程開工前進(jìn)行學(xué)習(xí)貫徹。
�、杓訌�(qiáng)安全教育培訓(xùn)。所有從業(yè)人員必須掌握安全生產(chǎn)的基本知識和技能，杜絕違章作業(yè)行為。
�、槭鹿拾l(fā)生后，金勝煤礦已進(jìn)行停產(chǎn)整頓。該礦必須制定切實(shí)可行的整改方案并報(bào)冷水江市煤礦安全監(jiān)管部門審批，在停產(chǎn)整頓期間，必須嚴(yán)格按批準(zhǔn)的停產(chǎn)整頓方案組織實(shí)施。停產(chǎn)整頓合格后，必須嚴(yán)格按446號令規(guī)定的程序組織進(jìn)行驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收合格后，方可重新組織生產(chǎn)。