一、事故概況
⒈企業(yè)名稱：新化縣溫塘鎮(zhèn)煥新第三煤礦。
⒉企業(yè)性質(zhì)：股份制企業(yè)。
⒊事故時(shí)間：2007年9月4日17時(shí)55分。
⒋事故地點(diǎn)：煥新第三煤礦4132工作面機(jī)巷。
⒌事故類別：頂板事故。
⒍事故傷亡情況：死亡1人。
⒎直接經(jīng)濟(jì)損失：45.3萬元。
二、事故單位概況
㈠礦井概況
煥新第三煤礦位于新化縣溫塘鎮(zhèn)煥新村境內(nèi)，由田坪村、煥新村聯(lián)合開辦。該礦始建于1980年，1984年建成投產(chǎn)。至2003年，由崔合林為首共27個(gè)股東買斷經(jīng)營，共投入資金2922萬元，屬股份制企業(yè)。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力5萬噸/年，實(shí)際生產(chǎn)能力4.5萬噸/年左右，全礦從業(yè)人員約220人。
該礦實(shí)行礦長負(fù)責(zé)制，由法人代表崔合林擔(dān)任礦長，崔榮雄擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，劉新建擔(dān)任安全副礦長，譚顯直擔(dān)任常務(wù)副礦長，肖國政擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，下設(shè)助理副礦長宋作進(jìn)，掘進(jìn)副礦長吳鵬程，技術(shù)員崔華首，值班副礦長等，負(fù)責(zé)地面、井下現(xiàn)場安全管理和防突工作。
㈡礦井基本情況
煥新第三煤礦依法取得了“五證一照”。即：采礦許可證（證號(hào)：4300000630302）；煤炭生產(chǎn)許可證（證號(hào)：X181005026Y2）；安全生產(chǎn)許可證（證號(hào)：湘MK安許證字〔2006〕0709Y1號(hào)）；工商營業(yè)執(zhí)照[證號(hào)：4300001100289（1-1）]，礦長資格證（證號(hào)：湘煤-0500175）；礦長安全資格證（證號(hào)：第050896號(hào)），證照均在有效期內(nèi)。
該礦位于楊家山礦區(qū)楊家山井田第10--12號(hào)勘探線之間。地質(zhì)構(gòu)造為一地層走向近于南北，傾向東，傾角12°的單斜構(gòu)造。礦井?dāng)鄬印⑶薏话l(fā)育，屬地質(zhì)構(gòu)造簡單類型。
礦井開采石炭系下統(tǒng)測水組煤層。測水組共含煤7層，其中3煤層可采，3煤層平均厚5.77m，屬較穩(wěn)定煤層。
該礦屬煤與瓦斯突出礦井，礦井相對(duì)瓦斯涌出量21.71m3/t.d,煤塵無爆炸性，煤層有自然發(fā)火傾向性。
礦井水文地質(zhì)條件簡單。礦井最大涌水量為30 m3/ h，正常涌水量為10 m3/ h。
礦井采用平硐暗斜井開拓，主平硐井口標(biāo)高+404.95m，一級(jí)暗斜井落底標(biāo)高+350m，二級(jí)主暗斜井落底標(biāo)高+290m。現(xiàn)礦井生產(chǎn)水平為+320m水平。礦井主要大巷為裸體支護(hù)，巖性破碎地段采用砌碹支護(hù)，煤巷采用梯形木支架支護(hù)。
礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，風(fēng)井安裝兩臺(tái)4-72-12No16B型離心式抽風(fēng)機(jī)，配套電機(jī)功率37KW，一臺(tái)工作一臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為958m3/min，總回風(fēng)量為1280 m3/min。
礦井的作業(yè)方式為三班作業(yè)，其中早班為6;00-14:00,中班為14：00-22：00，晚班為22：00-6：00。
㈢事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生于+320m水平4132工作面機(jī)巷中新掘進(jìn)的沿煤補(bǔ)充機(jī)巷中。至事故前，該巷道僅掘進(jìn)了1.5m，采用梯形木材棚子支護(hù)，凈斷面積2.97m2,采用安裝在+320m水平北翼第一石門內(nèi)的YBL--5.5KW局部通風(fēng)機(jī)配Φ440mm橡膠風(fēng)筒送風(fēng)，回風(fēng)從經(jīng)機(jī)巷至回風(fēng)上山進(jìn)入風(fēng)井。
工作面機(jī)巷采用梯形木棚支護(hù)，巷道布置在復(fù)采區(qū)內(nèi)，頂板壓力大，事故當(dāng)班即為維修9月2日壓斷的兩排斷梁。
該礦于2007年8月20日編制了《煥新三礦4132下工作面掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》，2007年9月1日編制了《4132下工作面配風(fēng)巷掘進(jìn)補(bǔ)充安全措施》。作業(yè)規(guī)程和措施中對(duì)通風(fēng)、瓦斯管理、頂板管理、作了具體規(guī)定和說明。
㈣安全監(jiān)察監(jiān)管情況
事故發(fā)生前，新華縣煤炭局及新化縣煤炭局駐溫塘鎮(zhèn)安監(jiān)站對(duì)該礦進(jìn)行了多次安全檢查。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
1、事故前工作面作業(yè)情況
4132機(jī)巷布置在復(fù)采區(qū)，該采區(qū)的煤層較厚，其上分層已于2006年的上半年進(jìn)行了回采。采下分層時(shí)，在頂板留有1m左右的煤皮作為假頂，因此，該處的巷道頂板壓力較大，事故前，有五根支柱及兩根頂梁折斷。
由于原采區(qū)回風(fēng)巷斷面過小，且不好維修，礦決定在4132機(jī)巷開門作補(bǔ)充巷與總回風(fēng)巷貫通，補(bǔ)充巷于9月2日開門，并掘進(jìn)了1.5m。9月3日，該巷道未作業(yè)。
補(bǔ)充巷支架間距為30cm以上，間距超過作業(yè)規(guī)程規(guī)定，且右邦有空頂現(xiàn)象。
2、事故當(dāng)班情況及事故經(jīng)過
9月4日13：30，值班礦長楊條華召開了班前會(huì)，會(huì)上總共布置了3個(gè)作業(yè)點(diǎn)，其中大工康長清、康尚清、小工康國興、康利興4人到4132工作面機(jī)巷進(jìn)行維修。
14：10，康長清、康尚清等人到達(dá)4132工作面機(jī)巷距事故地點(diǎn)前方10m處，開始更換斷梁，并且加密支護(hù)。值班礦長楊條華檢查作業(yè)面情況，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充巷開門處支架間距較大，巷道頂部支架之間有一個(gè)300mm×300mm的口子， 背板沒有背好，有漏煤現(xiàn)象，于是交待值班長周明初，要他盯守在該作業(yè)地點(diǎn)，安排人員維修支架、加固頂板，并注意頂板安全。
17：40，機(jī)巷中的斷梁、折柱更換完畢，周明初離開了該作業(yè)地點(diǎn)去330m掘進(jìn)頭，康長清等人便在機(jī)巷內(nèi)開始制作棚梁接口，準(zhǔn)備在補(bǔ)充巷摻樹，加密補(bǔ)充巷的支護(hù)。康尚清說前幾天在家里打牌很疲勞，要休息一下，便來到補(bǔ)充巷內(nèi)休息。
17：55，康長清發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充巷處傳來聲響并有大量煤灰飛揚(yáng)，意識(shí)到發(fā)生了冒頂，趕緊來到前方，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充巷支架未倒，頂板的煤從原來未背好頂?shù)穆┟嚎谧又新┏鰜恚瞪星灞煌耆诼瘢挥谑前才乓幻」は蛑蛋嚅L周明初、值班礦長楊條華等人報(bào)告，同時(shí)與另一名小工開始搶救。
3、事故搶救情況
18：10，帶班礦長楊條華、值班長周明初相繼來到事故地點(diǎn)，這時(shí)現(xiàn)場作業(yè)人員已將康尚清頭部清理出煤堆，此時(shí)康尚清已經(jīng)昏迷，呼吸微弱。
18：30，康尚清被救出，但呼吸微弱，尚有體溫，有脈搏。
18：40，康尚清被抬出送往新化縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡（詳見附表1）。直接經(jīng)濟(jì)損失45.3萬元（詳見附表4）。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
事故區(qū)域?yàn)閺?fù)采區(qū)，假頂尚未完全形成，礦壓未完全穩(wěn)定，壓力大，受采動(dòng)影響后頂板煤層較松軟；剛開門處在應(yīng)力集中區(qū)，由于巷道施工時(shí)背頂不嚴(yán)，應(yīng)力突變時(shí)巷道頂部漏煤，將正在該處休息的康尚清埋壓致死。
㈡事故間接原因
1、職工缺乏安全意識(shí)，不遵守勞動(dòng)紀(jì)律。遇難者康尚清自9月1日領(lǐng)到工資后一直在家中打牌，直到4日才開始上班，疲勞作業(yè)，在工作時(shí)間在不安全巷道區(qū)域內(nèi)休息。
2、崗位責(zé)任制執(zhí)行不嚴(yán)，值班礦長楊條華、值班長周明初發(fā)現(xiàn)康尚清精神萎靡，明顯不適合井下工作后，沒有制止其下井，并安排了工作。
3、現(xiàn)場安全管理不到位。事故前，值班礦長楊條華專門安排值班長周明初盯守在4132機(jī)巷，及時(shí)更換支架，并注意頂板安全，但周明初卻隨意離開了現(xiàn)場去其他地點(diǎn)，致使康尚清的違章行為沒有得到及時(shí)制止。
4、頂板管理不到位。4132補(bǔ)充巷開門后，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定支設(shè)成密樹，支架間距過大，背頂不嚴(yán)，極易造成漏頂。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人的調(diào)查取證，本次事故的有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
㈠建議不予追究責(zé)任的責(zé)任人員
1、康尚清，男，煥新第三煤礦采煤大工。安全意識(shí)淡薄，下井前因打牌未休息好，工作時(shí)間在井下打瞌睡，休息前未觀察頂板情況，致使頂板漏煤時(shí)被埋壓死亡。對(duì)這次事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
2、周明初，男，煥新第三煤礦井下值班長。事故前，值班礦長楊條華專門安排值班長周明初盯守在4132機(jī)巷，及時(shí)更換支架，并注意頂板安全，但周明初卻隨意離開了現(xiàn)場去其他地點(diǎn)，致使康尚清的違章行為沒有得到及時(shí)制止。對(duì)這次事故負(fù)主要責(zé)任。比照監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局11號(hào)令第12條規(guī)定，建議由煥新第三煤礦予以辭退。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任單位和人員
3、崔合林，黨員，男，煥新第三煤礦股東之一，法人代表、礦長，是該礦的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)工作。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)本礦的崗位責(zé)任制執(zhí)行不嚴(yán)。對(duì)這次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院493號(hào)令第38條的規(guī)定，建議由新化縣煤炭局給予罰款人民幣伍仟元整。
4、煥新第三煤礦存在職工違章作業(yè)、未落實(shí)四位一體綜合防突措施、礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善等重大事故隱患，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第81條、國務(wù)院493號(hào)令第37條、第40條規(guī)定，建議由婁底煤礦安全監(jiān)察分局給予全礦停產(chǎn)整頓、暫扣安全生產(chǎn)許可證、罰款人民幣壹拾萬元整的行政處罰。
七、防范措施和建議
1、事故發(fā)生后，煥新第三煤礦已進(jìn)行停產(chǎn)整頓。該礦必須制定切實(shí)可行的整改方案并報(bào)新化縣煤礦安全監(jiān)管部門審批，在停產(chǎn)整頓期間，必須嚴(yán)格按批準(zhǔn)的停產(chǎn)整頓方案組織實(shí)施。停產(chǎn)整頓合格后，必須嚴(yán)格按446號(hào)令規(guī)定的程序組織進(jìn)行驗(yàn)收，經(jīng)驗(yàn)收合格后，方可重新組織生產(chǎn)。
2、煥新第三煤礦必須慎重決定采煤方法，對(duì)于水平分層的采煤方法，第一分層開采完畢后，必須要在頂板全部陷落并壓嚴(yán)壓實(shí)，形成可靠的再生頂板后，方可進(jìn)行下分層的開采。
3、切實(shí)加強(qiáng)頂板管理，特別是在復(fù)采區(qū)域新掘巷道時(shí)，巷道開門必須在開門處抬好堅(jiān)實(shí)的開門櫨，巷道兩側(cè)均需加密支護(hù)，并嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度。
4、嚴(yán)格工程質(zhì)量管理，建立采、掘工作面工程質(zhì)量管理和驗(yàn)收制度并確保落實(shí)到位。
5、嚴(yán)肅查處“三違”行為，特別是對(duì)職工的違章作業(yè)要嚴(yán)厲處罰、嚴(yán)格制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。
6、嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場帶班制度，對(duì)井下現(xiàn)場存在的事故隱患，必須及時(shí)進(jìn)行排查并處理到位，嚴(yán)格做到隱患沒有排查處理到位不作業(yè)。
7、加強(qiáng)職工培訓(xùn)，努力提高全員的安全素質(zhì)和安全意識(shí)，增強(qiáng)職工自保、互保能力。
8、制定符合礦井實(shí)際的安全生產(chǎn)責(zé)任制并落實(shí)到位，健全安全管理機(jī)構(gòu)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，嚴(yán)格按《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》和安全技術(shù)措施等規(guī)定組織施工。