2008年11月28日，耒陽市三都鎮資道科煤礦發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失60萬元。
根據有關法律法規的規定，湖南煤礦安全監察局衡陽監察分局牽頭，組織耒陽市安監局、煤炭工業局、監察局、公安局、總工會組成了事故聯合調查組，并邀請耒陽市檢察院參加，對事故進行了調查。調查組經過現場勘察、查閱資料、調查取證、技術鑒定、綜合分析，查清了事故原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理意見和事故防范措施，現報告如下：
一、事故概況
1.企業名稱：耒陽市三都鎮資道科煤礦。
2.企業性質：私營企業。
3.事故時間：2008年11月28日23時。
4.事故地點：一水平(+30m)風井東翼6煤運輸巷第二采煤上山。
5.事故類別：頂板事故。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.直接經濟損失：60萬元。
二、事故單位概況
㈠企業（煤礦）概況
資道科煤礦位于郴耒煤田永耒礦區長沖井田內，行政區劃屬于耒陽市三都鎮板橋村。礦區有9km的水泥公路與省道S320相連，往東30公里可達安仁縣，往西40公里可通耒陽市區，交通較為方便。
資道科煤礦為耒陽市三都鎮股份制民營企業。礦井始建于1993年，同年投產。2004年進行技術改造，改造后礦井生產能力為3萬噸/年。2008年資道科煤礦作為整合主體礦井與三都長沖煤礦進行資源整合，已簽訂了整合協議。2007年4月起由股東資道科承包經營，礦長鄧瑞芝。
煤礦持有采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證等。
礦井現有作業人員約40人，分三班作業，每班8小時。
�、娴V井基本情況
1.礦井地質構造、煤層賦存及頂底板情況
�。ǘ┑V井基本情況
1、礦井自燃安全條件
1．1礦井地質、構造、開采煤層及頂底板條件
礦井出露地層由新至老為：第四系，二疊系上統龍潭組上、下段。
第四系（Q）多見于山間谷地，有殘積、坡積沖積，巖石主要為礫巖、砂礫、粘土，厚0～10m。
二疊系上統龍潭組上段（P2L2）主要由中細粒砂巖、粉砂巖、砂質泥巖及煤層組成，全層厚172m。
二疊系上統龍潭組下段（P2L1）主要由砂質泥巖、中細粒砂巖、粉砂巖、粉砂質泥巖組成，厚235m。
礦井位于永耒復式向斜北段西翼，地層大體走向是北東10～20°，地表以褶曲為主，地層傾向一般在40°左右，主要褶曲為向18、背18，向17、背17、向16，主要斷裂為F38、F36、F45。地質構造屬Ⅱ類。
礦井含煤地層自上而下賦存1、2、3、4、51、52、53、6、7煤，其中53、6煤層為主采煤層，1、3、51、7煤局部可采，2、4煤層不可采。
53煤層：頂板為粉砂巖，局部為中細粒砂巖，上距52煤層16m，底板為粉砂巖，煤厚0～4.5m，平均為1.18m，屬較穩定～不穩定煤層，Ⅱ級頂底板。
6煤層：頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖，底板為粉砂巖，煤厚0～2.69m，平均1.26m，屬較穩定～不穩定煤層，Ⅱ級頂底板。
2.礦井瓦斯等級
該礦井瓦斯相對涌出量為3.29m³/t，二氧化碳相對涌出量為8.8m³/t，確定為低瓦斯礦井.
3.礦井開拓情況
礦井采用斜井多水平開拓方式，設有主、風井兩個井口，主斜井井口標高+160.4m，落底標高+28.7m，斜長255m。風井井口標高+161.4m，落底標高+30.99m。斜長277m。+30m以下為暗斜井開拓，分兩翼開采。
全井共劃分為三個水平，二級提升。一水平（+100～+30m）現已基本采完，僅在風井東翼有一個6煤采煤工作面和一個6煤沿煤掘進工作面。二水平（+30～-88m）劃分為三個區段：+30～±0為一區段，±0～-30為二區段，-30～-88為三區段，二水平已接近掃尾階段，僅二區段（以下稱-30m水平）有4個采掘工作面。三水平（-148m）為目前主要開采水平。事故發生在一水平（+30m）。
4.礦井通風情況
礦井通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式。風井安裝了2臺萍鄉市安泰礦山設備廠生產的型號為FBCX№：9.0/11、功率11kw煤礦地面用防爆抽出式通風機，風量650～450m3/min，風壓450～930Pa，一臺通風、一臺備用。
5.礦井安全管理機制
煤礦設有礦長1人（鄧瑞芝），負責礦井全盤工作；設生產副礦長1人（胡仁文），負責生產管理工作，設安全副礦長1人（資太寶），負責安全生產工作；設技術負責人1人（資道根），負責生產技術管理工作；設機電負責人1人（謝方蓮），負責煤礦機電工作；設帶班長2人（許龍生、譚歧和）歸屬資運根管理。
�、缡鹿实攸c概況
事故地點為+30m水平風井東翼6煤第二上山采煤工作面，距6煤運輸巷39m。距風井落位處約200m。事故地點標高約52m。
6煤第二上山呈之字形，系倒臺階采煤法，煤層傾角約75°上山坡度約35°。事故地點周圍地段褶皺發育，頂底板起伏較大。頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖。頂板為粉砂巖，直接頂板為中粒砂巖。頂板屬較完整類型。底板為粉砂巖，起伏不均勻。因受地質構造變化影響，底板傾角在70°～75°之間，易破碎。煤層厚度0.5～1.0m，上山采煤用搪瓷溜槽輸送。
6煤沿煤平巷及發生事故的上山口巷道斷面形狀為梯形，杠四方櫨加強支護。巷道上凈寬1.3m，下凈寬1.5m，凈高1.6m，木材規格Φ100～120mm。沿煤上山采用梯形棚架木支護，棚距0.4～0.5m，抬邊櫨，木材規格Φ100～120mm。上山寬、高均為1.2m。
事故上山工作面通風采用壓風管路供風，壓風管直徑Φ35mm。上山有電煤鉆1臺，事故上山垱頭退后一段（約8m）有墜落的煤矸堆積，數量約有4～5斗車。
事故發生前，該上山采煤工作面已在早班被發現有10余米巷道支護因來壓損壞嚴重，要求中班維修加固，不準作業采煤。中班維修5米多，還有5米左右未維修。
三、事故發生及搶救經過
1、事故當班下井人數及分布情況
事故當班共下井27人，其中管理人員2名（資運根、譚岐和），瓦檢員1人，作業人員24人，6個作業點。作業人員安排如下：資運根負責當班安全生產技術工作，帶班長譚歧和負責管理當班6個作業點安全生產工作，主井底車場及暗斜井上、下車場把鉤工3人、-30m水平暗斜井絞車司機1人；一水平6煤沿煤平巷掘進工作面3人、6煤上山維修工作面3人；二水平4個采掘工作面15人，其中發生事故的班組3人（資德義、資冬義、鄧仁安）作業點原本在二水平，因未按時上班，下井時未排班，但3人后來下井到一水平6煤第二采煤上山維修工作面采煤。
2、事故發生經過
2008年11月28日中班（16時～24時）15時30分至16時，在班前會上，生產副礦長胡仁文（上早班8時～16時）交待下井人員：因一水平6煤采煤上山工作面和6煤平巷掘進工作面頂板來壓，支護被損壞較嚴重，本班要安排人員維修，不準采煤作業。班前會上帶班長譚歧和安排了6煤采掘工作面維修人員和其它作業點作業人員，同時交待了安全注意事項。
16時當班作業人員下井，16時30分到達各作業點。因資德義班組等4人16時還未來上班，譚歧和在地面一直等到16時30分仍未見到資德義班組，就下了井。譚歧和先到二水平查看了二個工作面，聽人說資德義班組已來上班，于是到二水平另二個工作面檢查，并未發現資德義等人。
事故班組（資德義班組）原計劃是上中班，但因有事，未按時進班。18時大工資德義、資東義、小工鄧仁安（另一個因事未上班）下井，18時30分左右到達一水平風井東翼6煤運輸巷第二采煤上山（即6煤維修工作面，以下稱一水平6煤維修工作面）下運巷。資德義班組本應去二水平煤掘工作面，因該班組以前曾在本次事故工作面采煤，比較熟悉情況，為了多出煤早出井，就去了一水平6煤維修工作面偷煤。一水平6煤維修工作面維修人員因維修材料準備不夠，只維修了工作面上山巷道5m多，于16時40分下班，此時尚有5m左右未維修到位。待維修人員走后，資德義、資冬義二人到上山垱頭采煤，小工鄧仁安推車。因該上山煤層傾角約有75，上山坡度為35°，煤層厚度0.8～1.2m，因此落煤數量多，出煤速度快。小工鄧仁安一個人推車忙不過來，為早下班資東義從上山下來協助鄧仁安推車、出煤，資德義獨自1人在采煤。22時40分，已出煤14車。23時，資德義挖落煤炭4～5車，空頂已近2m，此時垱頭煤層掉渣，他發現情況不對，往后撤退躲避，不料撤退時被木支絆倒，垱頭上方突然垮塌，壓垮了支護，資德義被壓倒的支架和煤埋住了雙腳，他被樹絆著腳，呈倒掛金鉤狀。此時資德義大聲呼救，因資東義、鄧仁安推車運煤去了，沒有聽到呼救聲。
3、事故搶救經過
23時10分，資東義見已出煤14車，數量差不多了，計劃再出2～3車煤就出班，于是到工作面叫資德義下來裝車出班，發現資德義被垮塌的煤矸埋住了雙腳、頭部朝下。資德義對資東義說：“你們幫忙把我的腳拉出來�！辟Y東義見煤矸暫時不會滑落，就從上山下來叫人搶救，鄧仁安到現場守護并實施搶救。23時20分，技術負責人資運根、帶班長譚歧和接到事故報告后，立即組織井下各作業點作業人員18人趕到事故現場。到達現場時，發現資德義已被滑落的煤矸埋住了上半身。通過現場觀察，事故地點上方隨時會垮落煤矸，且事故發生時已垮落了煤矸5～6車，加上事故前資德義挖落的煤4～5車，現場清理工作量大，事故搶救難度加大。為防止煤矸再度墜落，搶救人員用鋼軌和木支及背頂材料將事故地點支護好，同時搬開了壓在資德義腳上的約50公斤大矸石，但仍不能將資德義救出，因其雙腳和上半身仍被垮落的木支及煤矸埋住。29日凌晨2時45分，搶救人員清理出壓在資德義身上的煤矸，將資德義救出并背下到6煤運輸平巷，用礦車推到井底車場。29日凌晨3時升井并被送往耒陽市中醫院，凌晨5時，資德義經搶救無效死亡，至此，搶救工作結束。
四、人員傷亡和直接經濟損失
該事故死亡1人,直接經濟損失60萬元。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1. 事故地點區段地質結構變化明顯，褶皺發育，頂底板起伏較大，煤層賦存傾角達75°～80°，煤層易垮落;事故上山工作面10余米巷道支護已于早班發現因礦壓被損壞，斷梁折柱現象嚴重，且中班維修時還剩余5m左右沒有維修到位。
2.作業人員明知6煤第二采煤上山屬維修工作面，當班時不去本班組所在二水平作業點，擅自到維修工作面偷挖煤炭。
�、媸鹿书g接原因
1.煤礦安全管理機制不健全,管理人員和配備不齊,下井帶班制度落實不到位。
2.煤礦安全管理制度不落實，沒有認真落實事故隱患排查制度，事故隱患得不到及時發現和整改。
3.煤礦技術管理和現場管理不到位，沒有作業規程和操作規程，沒有對現場工程質量進行量化考核。
4.安全培訓不到位。沒有按規定對從業人員進行安全教育和上崗培訓，職工的安全意識和自�；ケＤ芰Σ睢�
㈢事故性質
經調查認定，本次事故是一起責任事故。
七、防范措施和建議
1、煤礦應嚴格按《煤礦安全規程》和作業規程組織生產。
2、嚴肅勞動紀律，嚴格交接班制度。尤其要加強入井人員登記管理，未參加班前會的人員應一律禁止下井。
3、作業人員采煤或掘進作業時，應2人同時在現場，1人作業，1人觀察頂板情況。
4、加強安全培訓，針對本礦煤層賦存情況及地質構造變化規律，在現場對員工進行培訓，使員工扎實掌握技術要領，切實提高員工的安全技術素質和自主保安能力。
5、深刻吸取“11•28”頂板事故教訓，復工前要認真組織并全面排查煤礦安全生產隱患，并將隱患全面徹底整改到位，切實做到不安全不生產。