一、概述
1、企業(yè)名稱：湘潭縣原煙山良湖井煤礦。
2、事故發(fā)生時(shí)間：2008年4月29日零時(shí)20分。
3、事故發(fā)生地點(diǎn)：-90m水平運(yùn)輸大巷二號(hào)岔道左側(cè)煤上山。
4、事故類別：頂板事故。
5、事故傷亡：死亡1人。
6、直接經(jīng)濟(jì)損失：48萬元。
二、事故單位基本情況
（一）企業(yè)概況
湘潭縣原煙山良湖井煤礦原為云湖橋鎮(zhèn)鎮(zhèn)辦煤礦，斜井開拓，共布置2個(gè)斜井。1995年煤礦改制后轉(zhuǎn)讓給伍云華，2002年12月28日，伍云華將煤礦轉(zhuǎn)讓給了謝正華等人。2006年6月29日，謝正華等人將煤礦以480萬元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給肖光華、肖華、肖向陽等人。2006年11月21日，長(zhǎng)沙武城實(shí)業(yè)股份有限公司曾廣泉取得煤礦60%的股份，煤礦估價(jià)1320萬元，肖光華、肖華各占20%。2007年9月2日，煤礦股權(quán)再次發(fā)生變動(dòng)，肖光華、肖華兩人將名下所占總股份的40%的股份轉(zhuǎn)讓給周志均、何素平二人，由楊奇擔(dān)任掛名礦長(zhǎng)，但實(shí)際上未履行礦長(zhǎng)職責(zé)。2007年12月10日，煤礦按擴(kuò)股資金3200多萬再次進(jìn)行股東重組，由實(shí)際投資人曾廣泉（34.2%股份）、周志均（25.3%）、何素平（25.3%）、羅培（15.2%）組成新的股東會(huì)。2008年3月20日，曾廣泉去世，其名下股份共計(jì)220萬元轉(zhuǎn)到謝文華名下，股東構(gòu)成再次發(fā)生變化（其中周志均和何素平各占34%、謝文華占17%、羅培占15%），由謝文華總體負(fù)責(zé)礦井的經(jīng)營(yíng)管理和整合事宜，聘請(qǐng)張叢龍、顏文欽分別負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)和安全。
2007年9月17日，湘潭市人民政府批復(fù)同意湘潭縣人民政府《煤礦整頓關(guān)閉工作實(shí)施方案》，湘潭縣原煙山良湖井煤礦被列為關(guān)閉整合礦井。9月21日，湖南省國(guó)土資源廳、湖南煤礦安全監(jiān)察局和湖南省煤炭工業(yè)局對(duì)原煙山良湖井煤礦的《采礦許可證》、《安全生產(chǎn)許可證》和《煤炭生產(chǎn)許可證》依法予以注銷。11月12日，湘潭縣人民政府作出《關(guān)于關(guān)閉湘潭縣煙山良湖井煤礦的決定》（潭政字〔2007〕120號(hào)），將原煙山良湖井煤礦的資產(chǎn)、資源整合到湘潭縣聯(lián)營(yíng)煤礦。2007年11月15日，湘潭縣人民政府下發(fā)《關(guān)于組織實(shí)施煤礦關(guān)閉工作的通知》（潭政辦函〔2007〕126號(hào)），要求原良湖井等五家煤礦立即停止一切采掘和生產(chǎn)活動(dòng)，責(zé)令各關(guān)閉礦井按關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)自行實(shí)施關(guān)閉。至事故發(fā)生后，原良湖井煤礦和聯(lián)營(yíng)煤礦的整合事宜仍然沒有協(xié)商好。
（二）企業(yè)非法生產(chǎn)情況
被列為關(guān)閉礦井后，原煙山良湖井煤礦一直斷斷續(xù)續(xù)地以維修之名違法組織生產(chǎn)。從注銷證照后至2007年12月20日，該礦一直非法組織生產(chǎn)，月均生產(chǎn)原煤4000多噸。12月20日，縣人民政府組織聯(lián)合執(zhí)法，鎖了絞車。12月25日再次起動(dòng)，曾廣泉出院后重新安裝一臺(tái)絞車提升，恢復(fù)非法生產(chǎn)，只有春節(jié)期間沒有生產(chǎn)，其后在冰凍期間煤礦停了20天。
謝文華接手后，繼續(xù)組織人員進(jìn)行井下作業(yè)，張叢龍負(fù)責(zé)井下生產(chǎn)，顏文欽負(fù)責(zé)井下安全，陳云華負(fù)責(zé)技術(shù)。根據(jù)國(guó)土資源局3月27日對(duì)謝文華調(diào)查詢問筆錄，當(dāng)時(shí)全礦有近200人做事，分四個(gè)班作業(yè)，謝文華接手后至事故發(fā)生時(shí)共出煤2000多噸。
（三）事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于-90m水平運(yùn)輸大巷二號(hào)岔道左側(cè)煤上山，事故地點(diǎn)是煤巷，巷道斷面為不規(guī)則矩形，高1.8m，寬1.5m，采用木棚支護(hù)，木支柱平均直徑12cm，支柱平均間距0.5m。直接頂為砂巖。
事故當(dāng)班安全員在事故之前到工作地點(diǎn)和事故地點(diǎn)進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)違章行為及時(shí)進(jìn)行了制止和處理，把作業(yè)人員撤到了安排的工作地點(diǎn)；當(dāng)班下井跟班的礦領(lǐng)導(dǎo)由安全員兼任。
（四）監(jiān)管情況
根據(jù)《湘潭縣煤礦整頓關(guān)閉工作規(guī)劃實(shí)施方案》的規(guī)定，湘潭縣煤礦整頓關(guān)閉工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)六個(gè)工作組：關(guān)閉工作組（由縣煤炭監(jiān)督管理局牽頭負(fù)責(zé)）、資源整合工作組（由縣國(guó)土資源局牽頭負(fù)責(zé)）、群眾工作組、維穩(wěn)工作組、資產(chǎn)評(píng)估組、督查組。2007年12月20日，由縣人民政府組織進(jìn)行了一次大型的打非活動(dòng)，貼了封條，鎖了絞車。12月25日原良湖井煤礦重新安裝絞車,礦井恢復(fù)生產(chǎn)。
2008年4月成立以副縣長(zhǎng)侯樹綱為組長(zhǎng)的煤礦整頓關(guān)閉工作“回頭看”專項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，并成立了群眾工作、社會(huì)維穩(wěn)、法制資料、關(guān)閉工作（由縣煤炭監(jiān)督管理局牽頭）、工作督查等五個(gè)工作組，進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)法，計(jì)劃4月30日前對(duì)原良湖井煤礦實(shí)施強(qiáng)制關(guān)閉。
云湖橋鎮(zhèn)成立了以鎮(zhèn)長(zhǎng)為首的安全機(jī)構(gòu)，由鎮(zhèn)長(zhǎng)親自主抓，未安排分管領(lǐng)導(dǎo)；2008年1月12日鎮(zhèn)長(zhǎng)主持召開了專門的安全辦公會(huì)，3月、4月鎮(zhèn)長(zhǎng)辦公會(huì)就安全工作進(jìn)行了部署，但一系列會(huì)議均未就煤礦關(guān)閉整合事宜作出具體安排，制止非法生產(chǎn)措施不力；2008年鎮(zhèn)政府工作計(jì)劃沒有對(duì)煤礦關(guān)閉整合進(jìn)行規(guī)劃和安排；鎮(zhèn)安監(jiān)站對(duì)原良湖井煤礦檢查時(shí)以合法煤礦對(duì)待，只提出要整改隱患，沒有要求按關(guān)閉礦井的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行落實(shí)。
2008年3月24日，湘潭縣國(guó)土資源局云湖橋中心所下達(dá)了立即停止非法生產(chǎn)通知書；2008年3月27日縣國(guó)土資源局對(duì)原良湖井煤礦非法生產(chǎn)進(jìn)行調(diào)查，并下達(dá)了立即停止非法開采的通知書。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救過程
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2008年4月28日19時(shí)20分，尾班作業(yè)人員十幾個(gè)人進(jìn)班，每個(gè)工作面有作業(yè)人員4人。生產(chǎn)負(fù)責(zé)人張叢龍和安全負(fù)責(zé)人顏文欽按礦里安排組織召開進(jìn)班會(huì)，-90m水平運(yùn)輸大巷二號(hào)岔道煤巷安排了郭自權(quán)等五人作業(yè)。
28日20時(shí)郭自權(quán)（班長(zhǎng)）帶領(lǐng)周小兵（擔(dān)煤工）、楊旺明（擔(dān)煤工）、楊旺和（擔(dān)煤工）、宋建良（小工）進(jìn)班，到井下-90m水平運(yùn)輸大巷二號(hào)岔道煤巷作業(yè)。20時(shí)30分到達(dá)工作地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)安全員譚文到場(chǎng)交代郭自權(quán)等人：二號(hào)岔道左側(cè)煤上山支護(hù)不符合要求，頂板破碎，不安全，不能去那里作業(yè)。開始時(shí)郭自權(quán)等人在二號(hào)岔道煤巷作業(yè)，由于這里煤不多，到21時(shí)30分，郭自權(quán)見無人監(jiān)管便擅自帶領(lǐng)作業(yè)人員到左側(cè)煤上山采煤。22時(shí)30分，安全員譚文到第二次到二號(hào)岔道煤巷檢查，發(fā)現(xiàn)郭自權(quán)不服從安排，擅自帶人在岔道左側(cè)煤上山采煤，當(dāng)場(chǎng)制止了他們的違章行為，并將郭自權(quán)等人撤出左側(cè)煤上山，回到原來作業(yè)的地點(diǎn)。隨后譚文到其他作業(yè)地點(diǎn)檢查去了，等譚文離開二號(hào)岔道煤巷后不久，郭自權(quán)就再次帶人進(jìn)入左側(cè)煤上山采煤，郭自權(quán)負(fù)責(zé)用風(fēng)鎬和羊角鋤挖煤裝煤，其他人負(fù)責(zé)擔(dān)煤，采煤現(xiàn)場(chǎng)僅只有郭自權(quán)一人，且空頂冒險(xiǎn)作業(yè)，沒有采取任何支護(hù)措施。29日零時(shí)20分，郭自權(quán)在使用風(fēng)鎬落煤時(shí)，頂板突然冒落，垮下約3噸重的煤和矸石，將其打倒并淹埋。
事故發(fā)生后，當(dāng)場(chǎng)其他作業(yè)人員立即報(bào)告安全員譚文，同時(shí)向地面調(diào)度室報(bào)告，礦方立即組織人員進(jìn)行搶救，2小時(shí)后，將郭自權(quán)救出，但已經(jīng)死亡。
四、事故死亡人數(shù)及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失48萬元。
五、事故原因及性質(zhì)
（一）事故直接原因
1、作業(yè)人員不服從管理，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)空頂作業(yè)。
2、作業(yè)地點(diǎn)頂板破碎，直接頂在自身重力和風(fēng)鎬震動(dòng)影響下發(fā)生垮落。
（二）事故間接原因
1、煤礦證照注銷后，拒不執(zhí)行關(guān)閉決定，未按省政府有關(guān)煤礦整頓關(guān)閉的政策規(guī)定先關(guān)后整，違法組織和安排作業(yè)人員下井進(jìn)行非通風(fēng)、排水保井作業(yè)。
2、鎮(zhèn)政府監(jiān)管不到位。湘潭縣云湖橋鎮(zhèn)政府未嚴(yán)格按政策規(guī)定對(duì)決定被整合的礦井進(jìn)行先關(guān)后整，對(duì)被整合礦井未采取有效措施關(guān)閉到位，對(duì)煤礦非法生產(chǎn)打擊不力。
3、湘潭縣各職能部門監(jiān)管不到位。縣煤炭監(jiān)督管理部門作為實(shí)施整頓關(guān)閉的牽頭單位，對(duì)被整合礦井的關(guān)閉措施不力，未按省政府的規(guī)定先關(guān)閉到位；縣國(guó)土部門未對(duì)煤礦非法生產(chǎn)嚴(yán)加巡查，對(duì)煤礦的非法生產(chǎn)打擊不力。
4、煤礦井下現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全管理不到位，臨時(shí)拼揍在一起的作業(yè)人員未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)，功利性強(qiáng)，安全意識(shí)差。
（三）事故性質(zhì)
這是一起責(zé)任事故。
六、防范措施和建議
1、縣人民政府要組織聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)，對(duì)原良湖井煤礦采取強(qiáng)制措施嚴(yán)格按省政府有關(guān)煤礦整頓關(guān)閉政策的規(guī)定關(guān)停到位。
2、對(duì)全縣其他被整合礦井，要采取措施確保按省政府規(guī)定關(guān)停到位，嚴(yán)禁違法組織生產(chǎn)和施工；要督促整合礦井和被整合礦井簽定整合協(xié)議，依法重新取得采礦許可證，盡快編制資源整合技改設(shè)計(jì)及安全專篇，依程序進(jìn)入整合技改程序，設(shè)計(jì)報(bào)市級(jí)行業(yè)主管部門批復(fù)，安全專篇報(bào)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)審查。設(shè)計(jì)及安全專篇審查同意之前嚴(yán)禁組織施工，嚴(yán)禁整合礦井在被整合區(qū)域組織生產(chǎn)。
3、地方鎮(zhèn)政府要明確分管領(lǐng)導(dǎo)，就煤礦整合關(guān)閉拿出具體措施和方案，確保被整合礦井按先關(guān)后整的程序堅(jiān)決關(guān)閉到位，對(duì)非法組織生產(chǎn)的依法嚴(yán)厲打擊。
4、縣級(jí)各相關(guān)部門要積極履行監(jiān)管職責(zé)，形成合力，嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)。公安部門應(yīng)加強(qiáng)火工產(chǎn)品管理，對(duì)非法組織生產(chǎn)的不得批供；電力部門應(yīng)依法對(duì)非法生產(chǎn)予以停電并切斷電源。