一、事故概況
1.企業名稱：耒陽市馬水鄉界沖村煤礦。
2.企業性質：私營企業。
3.事故時間：2010年4月1日23時。
4.事故地點： -18m水平北翼二石門六煤采煤工作面二平巷（-12m標高）。
5.事故類別：頂板事故。
6.事故傷亡情況：死亡3人。
7.直接經濟損失：252.8萬元。
二、事故單位概況
�、迤髽I（煤礦）概況
耒陽市馬水鄉界沖村煤礦位于馬水礦區王家井田內，行政區劃隸屬耒陽市馬水鄉堰新村，距耒陽市區26km。
根據湘政辦函[2007]240號的批復該礦為改造擴能礦井，2005年9月建井，設計生產能力為6萬噸/年,2008年8月其初步設計和安全設施設計已經相關部門審查批復，但安全設施和條件未申請竣工驗收。開采范圍為現有采礦許可證范圍，開采標高為+165米至-50米，開采5、61煤，可采儲量62.2萬噸。
煤礦為私營合伙企業，總股金4300萬，其中李新容占4000萬，界沖村村民（集資）占200萬，馬水村村民（集資）占100萬。企業法人代表李新容（女、湖南省人大代表），礦長李珠林。
煤礦持有采礦許可證（證號:4300000640932有效期:2006年12月至2009年12月) 和工商營業執照（證號：430481600069102 有效期2009年1月至2009年12月），未取得安全生產許可證和煤炭生產許可證，礦長李珠林未取得礦長安全資格證和礦長資格證。
界沖村煤礦有從業人員約90人，其中井下作業人員約70人。采用三班作業制：早班：8：00-16：00，中班:16：00-24:00，晚班:次日00:00-8:00，每班作業時間8小時。
�、娴V井基本情況
1.礦井地質構造、煤層賦存及頂底板情況
礦井位于王家向斜之北端，主要構造為一走向北東向南東倒轉之復式向斜。區內構造以斷裂、褶曲為主，王家復向斜即向F5軸部為2煤組。軸向北10-450東，向F5在F7斷層上盤正常，而在下盤倒轉，軸被錯動。背5軸面向10-450東，傾角60-700，主要被F10斷層切割。斷裂構造有F7 、F9 、F10走向逆斷層。
61煤層位于龍潭組上段中部，上距5煤層平均厚度35m，煤層傾角650左右。頂板為粉砂巖，局部為細砂巖，底板為粉砂巖，煤厚0.30-1.2m，平均厚0.69m，61煤層厚度變化較大。屬煤層結構簡單，不穩定的可采煤層。頂板穩固性差，屬Ⅰ-Ⅱ級頂板。
5煤層位于龍潭組上段中下部，上距61煤層平均距離26m，頂板為粉砂巖及細砂巖，底板為薄層細砂巖，煤厚0.4-2.8m，平均厚1.22m，從巷道開采情況看，煤層厚度變化較大，局部有煤包產出，屬煤層結構簡單，不穩定的可采煤層。頂板穩固性一般，屬Ⅱ級頂板。
2.礦井生產系統
礦井采用斜井多水平開拓，設有主、風井兩個井筒。現有二個水平：一水平（±0m）和二水平（-18m），主井現正在進行開拓延深，現生產水平為-18m水平。
礦井采用水平分層條帶式采煤方法，爆破落煤，全部垮落法管理頂板。
3.礦井瓦斯等級及煤塵爆炸危險性、煤層自燃發火情況
根據湖南省煤炭工業局《關于2009年度礦井瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定結果的批復》（湘煤行[2010]9號），界沖村煤礦瓦斯相對涌出量為6.43m3/t，為低瓦斯礦井。
煤塵無爆炸危險性，煤層無自燃發火傾向。
4.礦井通風系統
礦井通風方式為并列式，風井安裝有2臺風機，主井和風井在-18米水平貫通，實際上風機停開，采用自然通風，主井回風，風井進風。礦井沒有進行測風，沒有進行風量分配。
事故工作面沒有安裝局部通風機，采用自然進風，回風回至采空區，部分采掘工作面采用非防爆局扇供風，巖掘工作面采用壓風送風。
5、供電系統
礦井采用單回路供電，主供電源取自新關10kv變電站，該變電站有一路10kv供虬線路到該礦工業廣場，礦井采用LGJ-35架空線，直接接至該礦地面變電所，由KS7-315/10/6.0變壓器變為6kv后送井下，井下有一臺KS7-315/6變壓器向井下絞車、水泵、局扇及生產輔助設備供電。備用電源為STC-150型柴油發電機。
6.礦井安全管理機制
礦井安全管理情況：礦長李珠林負責煤礦地面經營和井下安全生產管理；礦長助理何光輝協助礦長進行煤礦地面和井下的管理；聘請耒陽市煤炭局煤炭協會工作人員王貞祥負責煤礦井下測量、填圖和找煤工作；總帶班長賀洪國，直接負責井下安全生產管理、工程質量驗收、坑木的進購和監督使用；采煤工作面設承包人3人：梁輝（承包二石門采煤工作面：事故地點工作面）、周四（承包風井南翼六石門采煤工作面）、張澤平（承包風井北翼六石門采煤工作面），負責承包工作面的作業管理、勞動力安排、安全、瓦斯檢查工作。安全管理人員未取得相關資質。
�、缡鹿实攸c概況
北二石門六煤采煤工作面南部、北部、東部的煤炭已經開采完畢，未開采的煤炭成“凸”字形，采空區未完全垮落。該工作面是3月13日開始施工的。北二石門揭煤后往北掘2米掘第一級溜煤天眼，再往北掘6m，開門掘第一級行人天眼，采用溜煤天眼、行人天眼+沿煤平巷進行巷道布置。工作面平巷支護采用木棚支護，凈高2米，棚距0.5～0.7m，凈寬隨煤層厚度變化。
現已掘成天眼4級，沿煤平巷3層，正準備在第四級溜煤天眼掘平巷。第1、2、3、4級溜煤天眼分別高1.5m、3m、5m、3m。
�、璋踩O管監察情況
2008年10月4日，衡陽監察分局針對界沖村煤礦安全設施和條件未經驗收擅自組織生產下達了責令停止生產并處罰款的監察指令。
耒陽市煤炭局3月25日到界沖村煤礦檢查，發現該礦未取得相關證照違法組織生產、通風系統混亂等安全隱患，作出了責令停止生產并限期改正的監管指令。
耒陽市國土資源局3月20日對界沖村煤礦證照過期違法組織生產進行了立案查處。
三、事故發生及搶救經過
1.事故發生經過
4月1日中班，煤礦安排6個地點作業，共27人下井，其中北翼二石門采煤工作面6人（采煤大工王春滿、鄭歸古，采煤小工鄭賤茍、黃載飛、賀洪國、賀佐恒）、主井延深巖掘工作面4人、暗斜井延深巖掘工作面4人、南翼六石門采煤工作面4人、北翼六石門采煤工作面7人、-18米水平北大巷2人。
4月1日15時，事故工作面承包人梁輝向中班班長王春滿交待：先修理第一、二、三平巷，再到第三平巷天眼開門處掘進。
16時30分左右，王春滿等6人到達工作面后，王春滿和鄭歸古到第四級天眼作業、鄭賤茍在中途扒煤，賀洪國在斗口裝煤，賀佐恒、黃載飛2人在運輸大巷推車、送材料。
王春滿、鄭歸古和鄭賤茍到達工作面后，王春滿和鄭歸古在第四級天眼內用電煤鉆打眼，到17時左右，放了第一次炮，出煤8噸。約18時左右，放了第二次炮，放炮后就吃飯。吃完飯后，他們兩人到工作面架棚，鄭賤茍就沿第三層平巷扒煤下來。第二次炮后又出煤8噸左右。
22：30左右，鄭賤茍在沿第一層平巷扒煤時，王春滿、鄭歸古兩人也到了第二層平巷準備在第二平巷進行修理，王春滿叫鄭賤茍沿第二級溜煤天眼遞5根木子上去。鄭賤茍遞完了5根木子上去給王春滿后，想從第二、三級行人天眼上到第三層平巷拿剩余的炸藥，鄭賤茍剛走到第二級溜煤天眼南翼時，聽到“嘩”的一聲巨響，并有煤矸的滾落聲，瞬間，第二級溜煤天眼北翼的上部煤層整體向下垮落下來，鄭賤茍被困在第一層平巷的南翼。
2.事故搶救經過
23時10分左右,正在運輸大巷推車的黃載飛見發生事故，馬上打電話向地面匯報。何光輝接到井下事故電話立即組織工人進行搶救并派人通知了礦長李珠林，但李未按規定向有關部門及時如實報告事故情況。4月2日9時何光輝向煤礦法人代表李新容報告，李接報后，向馬水鄉政府和鄉煤管站報告，并逐級匯報至耒陽市人民政府。隨后，市、鄉和相關部門的領導迅速趕赴煤礦，并成立了搶險指揮部。12時44分，白山坪救護隊一個小隊先期到達煤礦，隨后衡陽市礦山救護隊和白沙救護大隊一個小隊先后到達事故礦井。
13時30分，根據偵察情況，指揮部決定往上掘天眼。天眼掘至3米時，采用電煤鉆進行邊探邊掘，往上探1.5米探到上部巷道，15時左右，繼續向上掘時,聽到了遇險人員呼救聲。 17時通過與遇險人員交流，確認遇險人員所在位置方向，巷道改往向右沿頂板掘。掘進5米左右時，采用電煤鉆探穿遇險人員所在巷道，4月2日21時20分，將被困人鄭賤茍成功救出。另外2人仍下落不明。救護隊通過查看現場情況和向遇險人鄭賤茍了解情況，確認被困2人在第二平巷。
根據現場實際情況，指揮部決定從沿煤巷道修理到溜煤天眼，先救出礦車邊的遇難者，打開救援通道。3日4時將礦車邊的第1名遇難者賀洪國救出。然后繼續向前修，于15時修通揭煤直巷。發現整個交叉口上面全部垮空，行人天眼全部垮塌，無法接頂，修理難度大,搶險人員安全難以得到保障.
為了保障安全、提高搶險進度,指揮部決定沿頂板開巷掘進小巷,打通到溜煤天眼。3日17時，首先在二石門口打木垛二個，抬開門櫨。4日14時，掘進到9.5米，到達一平巷，發現巷道全部垮落，棚上破碎，采取支護措施后，于5日4時掘過一平巷，上掘二米，發現檔頭棚上垮落,左邊棚上已空,形成一個沿頂板走向長4米,高5米的大空洞,二平巷也全部垮落,三平巷棚子也插了下來,與二平巷疊壓在一起，上面全部是垮落矸石，二平巷下面形成了一個糊眼。
為保證搶救安全，指揮部決定召請專家進行會診，提出可靠方案，專家組于5日9時到達事故礦井，了解情況后，組成了由專家組成員、搶救指揮部成員及礦方代表對井下實地進行了勘察，現場勘察后經專家組論證，指揮部綜合分析認為：失蹤人員已遇難，在現有搶救條件下實施救援，有危及救援人員生命安全、擴大事故的可能，建議按有關程序終止搶救工作。耒陽市人民政府報請衡陽市人民政府同意，決定于5日15時終止事故搶救。
四、人員傷亡和直接經濟損失
這起事故共造成3人死亡，直接經濟損失252.8萬元。
五、事故原因及性質
㈠事故直接原因
1. 煤礦采掘工程布置不合理，采用落后的水平分層條帶式采煤法和木材支護，-18m水平北翼二石門工作面南、北兩翼和上部均為采空區，采空區未完全冒落，工作面處于應力高度集中區，該區域存在冒頂威脅。
2.事故工作面承包人梁輝違章指揮工人在危險區域采掘作業，導致該區域應力平衡被破壞引發事故。
㈡事故間接原因
1.界沖村煤礦在未取得相關證照的情況下，拒不執行監管監察指令，違法組織生產且風井長期出煤。
2.界沖村煤礦安全管理不到位
�、琶旱V技術管理不到位。采掘工程部署混亂，未編制采區設計，事故工作面未編制作業規程和安全技術措施。
�、齐[患治理不到位。未及時發現工作面存在的安全隱患，對監管部門發現的隱患未及時整改落實。
�、前踩芾頇C構不健全，安全責任制不落實。礦長未取得礦長安全資格證和礦長資格證；安全管理人員配備不足，沒有配備專職的技術負責人。
⑷煤礦安全投入不足。工作面未安裝局部通風機局扇，風井風機長期不開。
�、砂踩逃嘤柌坏轿�。沒有按規定對從業人員進行安全教育和上崗培訓。安全管理人員未取得相關資質。
�、拭旱V違法將采掘工作面承包給個人，以包代管。
3.安全監管工作不到位
�、篷R水鄉政府對界沖村煤礦邊施工邊生產的違法行為制止不力。
（2）耒陽市煤炭局對界沖村煤礦未取得相關證照違法組織生產、風井違規生產、通風系統混亂等重大安全隱患督促整改不力。
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經調查認定，這是一起責任事故。
七、防范措施和建議
1.要依法辦礦。煤礦必須取得合法有效的“五證一照”后方可組織生產；煤礦資源整合和技改擴能初步設計及安全專篇必須全部批復后才能依法組織施工，目前耒陽市尚有10處煤礦未報審安全專篇，這些煤礦必須立即停止施工和生產；已批專篇的煤礦必須按批復的設計組織施工。
2. 煤礦要健全安全生產責任制，完善安全生產管理機構，配備符合規定要求的安全生產管理人員和特種作業人員，特別是要配足專業技術人員。要嚴格執行礦領導干部跟班下井和隱患排查與報告制度。加強對職工安全教育培訓，提高職工安全意識和安全技能。
3. 地方煤礦安全監管部門要督促煤礦加大安全投入，淘汰落后的木材支護和采煤方法，停止使用不符合國家安全標準的設備、設施和器材。
4. 地方政府及有關部門要落實安全監管職責。督促煤礦杜絕風井出煤、邊施工邊生產、只生產不施工等重大違法行為。督促煤礦整改重大安全隱患，并對煤礦隱患整改情況進行復查，對煤礦拒不執行監管指令的違法行為要實行執法升級措施，確保依法監管工作到位和監管指令落實到位。耒陽市人民政府要組織各部門、各鄉鎮加大對違法、非法生產行為的打擊力度，認真吸取事故教訓，堅決遏制事故多發勢頭。