2004年10月25日，張家界市分水嶺煤礦白洞坪井發生一起瓦斯煤塵爆炸重大事故，當場死亡5人；事故發生后，現場人員盲目施救，又造成2人中毒死亡。直接經濟損失62．4萬元。
事故發生以后，根據《煤礦安全監察條例))第十八條的規定，由常德煤礦安全監察辦事處(以下簡稱“常德辦事處”)牽頭，依法組成了由張家界市安全生產監督管理局、監察局、公安局、煤炭行業管理辦等部門有關人員參加的事故聯合調查組。調查組于2004年11月8日至15日，通過現場勘察和調查取證，并聘請專家組對事故進行技術鑒定，查清了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，并提出了對事故責任人的處理建議和事故防范措施�，F將事故調查結果報告如下：
一、事故概況
1．事故發生時間：2004年10月25日12時左右。
2．企業名稱：張家界市分水嶺煤礦。
3．事故發生地點：白洞坪井一號上山東三平巷殘采工作面。
4．事故類別：瓦斯煤塵爆炸。
5．事故傷亡情況：死亡7人。
6．直接經濟損失：62．4萬元。
二、事故單位概況
(一)分水嶺煤礦概況
分水嶺煤礦位于桑植縣瑞塔鋪鎮境內。該礦始建于1958年6月，是在接管私(社)辦小煤窯的基礎上興建起來的。建礦初期，隸屬于桑植縣工業局(科)。1962年8月由縣辦劃改為湘西自治州屬企業。1989年后，因行政區域變更，從此又劃改為張家界市屬企業，隸屬于市經濟貿易委員會。
分水嶺煤礦現有在冊全民所有制職工617人，其中在職職工297人，退休職工320人。礦下設生產技術科等7個管理科室和仗古山、小溪兩個生產工區。全礦現有仗古山、小溪、白洞坪三對生產礦井，其中小溪井和白洞坪井同屬小溪工區管理。礦對所屬各工區、各礦井的人財物產供銷均實行統一管理。
礦領導班子成員：礦長滕朋廷(法人代表)、黨委書記楊紹金(副處級)、黨委副書記兼工會主席鐘以校、生產安全副礦長(兼生產技術科科長)宋凡兵、機電副礦長(兼機電供應科科長)王祥順均由礦民主選舉、市經濟貿易委員會批準任命。礦技術負責人(兼安全監察通風科科長)吳揚文，小溪工區區長陳建軍及副區長陳罡、覃東山、常雄會，礦安全生產生產管理員鐘為學等人均由礦聘任，其中陳建軍全面負責小溪工區的黨、政工作，鐘為學全面負責白洞坪井的安全生產工作。
(二)白洞坪井概況
白洞坪井始建(硐探)于1983年4月。1988年8月因資金短缺、計劃調整而停建。1993年恢復重建，1995年簡易投產。2001年進行技術改造，2003年正式投入生產�！八淖C”齊全。礦井設計生產能力2萬噸／年，2003年實際，生產原煤1萬噸，2004年元至9月生產原煤1萬噸。
1．礦井地質情況
礦井主采煤層為二迭系吳家坪組辰溪段VIII煤層。煤層單一可采，煤層厚0～2．4m，平均0．7m；煤層傾角為35。～42。，平均37。；屬不穩定煤層。煤層無偽頂，直接順為深灰色厚層狀灰巖，底板為灰綠色鋁土巖，老底為茅口灰巖。
井田內地層呈單斜構造，斷層、褶曲不發育，僅見規模較小的巖溶陷落柱。礦井正常涌水量28．5m3／h，最大涌水量41m3／h，水文地質條件屬簡單類型。
礦井瓦斯等級，屬低瓦斯礦井(2004年7月經張家界市礦山救護隊鑒定)。煤層無自燃傾向性，煤塵具有爆炸性(1996年12月17日經湖南省煤礦煤塵檢驗站鑒定)。
2．礦井開采情況
礦井采用平峒開拓，主平峒標高+340m，風井平峒標高+540m。主運輸大巷和總回風巷沿煤層布置�，F主要開采+340m和+540m標高以內煤層。2004年，因采區接替未跟上，礦井以回收殘煤為主，采用沿煤掘巷探煤，遇煤層可采，便用局部通風機送風“葫蘆式”采煤。
工作面采用手鎬落煤，采落煤炭自溜到運輸大巷裝車，人力推車運出井口。工作面采用木材點柱支護和留設煤柱管理頂板，支柱一般不回收。
礦井通風方式為中央邊界式，主要通風機工作方法為抽出式。主要通風機型號為YBF一№7．1型(軸流式)，電機功率為5．5KW，無備用通風機。礦井總風量為280m3／min。事故發生時主要通風機已停止運行，采用自然通風。
(三)事故地點概況
事故發生于白峒坪井+340運輸大巷950m處的一號上山東三平巷殘采工作面(礦稱復采工作面)。2004年7月在一號上山東二平巷開切時煤層不可采，采用上山探煤，從二平巷向上探至60m處遇溶洞(陷落柱)，過溶洞后繼續向上探至東三平巷水平以上，煤層由薄變厚，開始回采，工作面向左右擴張，到發生事故時止已形成一個長100m、寬約10～18m的倒胡蘆型采空區(距離+340運輸大巷21Om)，采出原煤千余噸。采落的煤炭采用人工攉入搪瓷溜槽內，再經上山自溜到+340運輸大巷裝車運出。
該殘采工作面沒有編制作業規程，也無有針對性的安全技術措施。工作面在二平巷以下有溜煤上山和通風行人上山與+340運輸大巷相通，其他再無安全出口。二平巷以上溜煤與通風行人共用一條上山，該段上山斷面低矮狹窄，鋪有搪瓷溜槽和風筒，局部地段行人相當困難。
工作面采用一臺2．2KW局扇配①300風筒經溜煤上山送風采煤。局扇安裝在兼作回風的東二平巷內，打循環風。工作面采用一班制作業，局扇由采煤隊長負責管理，工人下班時局扇停開，上班時才啟動送風。事故發生時，工作面再無其他電器設備。
金礦井沒有配備有資質的專職瓦斯檢查員。一號上山東三平巷殘采工作面瓦斯檢查工作由隊長王兆位兼職(其他采掘工作面也是如此)，沒有配備瓦斯檢查手冊，工作面沒有瓦斯記錄牌板，瓦斯檢查結果由王兆位每隔3～4天向白洞坪井主要負責人鐘為學口頭報告一次。該殘采工作面事故發生前一個多月沒有檢查瓦斯，事故發生的前一天工作面作業人員就已發現空氣很不好，感覺頭昏、腦脹(該采煤隊工人王友仁證言)。
三、安全監察監管情況
2004年，常德辦事處先后于1月10日、8月13日兩次對白洞坪井進行安全監察。1月10日監察時，發生事故的一號上山東三平巷殘采工作面還沒有開工。監察人員當時指出“井口沒有瓦斯檢測數據公布牌板”、“井下職工沒有配帶自救器”等違法行為，并責令其2月10日前整改并達到要求。8月13日監察時，該殘采工作面開工不到一個月，處于掘巷探煤階段，所掘探煤巷沒有上圖。監察當日，據礦陪同人員反映，該工作面停工，沒有生產。監察人員指出該礦井存在無風作業、局扇打循環風等違法行為和安全隱患，并責令未通風的工作面立即停止作業，當場糾正了局扇打循環風作業的違法行為。
2004年，張家界市經濟貿易委員會(市煤炭行業管理部門)沒有到白洞坪井實施安全檢查，僅于4月22日對該礦小溪井進行了“煤炭生產許可證行政執法”檢查，并指出該礦井存在瓦斯空班漏檢、隨意停開局扇、殘采工作面無兩個安全出口等問題，并責令其限期整改。
5月19日，張家界市經濟貿易委員會向各區縣經貿局、市屬煤礦發出《關于切實加強我市當前煤礦安全生產的緊急通知》(張經貿煤管[2004]17號)。“通知”要求所有煤礦企業要有穩定可靠的通風系統，加強瓦斯管理，配齊瓦斯檢查人員，嚴格實行瓦斯日報審查和瓦斯檢查三對口等制度，搞好煤塵防治，及時清掃沖洗塵，建立健全各項安全生產責任制。
四、事故發生及搶救經過
2004年10月25日8時，白洞坪井采煤隊王兆位(隊長)、王兆業等10人從主平峒入井，按照分工，王兆位、王兆業、楊遠祥、李貞業、秦衛清五人負責在一號上山東三平巷上部殘采工作面挖煤，王兆友負責在東二平巷以下的溜煤上山扒煤，熊龍仕、陳廣平、伍春杰、徐家宏四人負責在溜煤上山下部運輸大巷內裝車并將煤推出井口。12時許，正在溜煤上山扒煤的王兆友突然聽到一聲巨響，伴隨著一股強烈的沖擊波從上往下襲來，預感到可能出事了，往上爬了一段，因空氣不好，便迅速撤退，在運輸大巷趕上向外推車途中的陳廣平等四人，說：“上面(指一號上山東三平巷上部的殘采工作面)灌倒風了，有一股大風下來，把風筒炸(破)了，(我)往上爬了一段有臭味，不能上去”，并邀陳廣平與他一起查看究竟，要其他三人出井向鐘為學報告。
約13時，鐘為學接到報告后，來到白洞坪，與徐家宏、熊龍仕等人一起下井。13時30分，鐘為學等人爬到二平巷，發現安裝在東二平巷的局扇已停，風筒也炸爛了。便重新接上風筒，啟動局扇恢復通風。然后，鐘為學等人繼續往上爬，爬了一段，感覺可能出事了，便安排熊龍仕出井報告區長陳建軍。鐘為學、徐家宏、李啟環三人往上爬到溶洞處，看見陳廣平、王兆友坐在那里休息，面色不正常。鐘為學見此，感覺事態嚴重，又一面安排徐家宏出井喊人并帶風筒入井搶救，一面邀李啟懷與他一起再往上爬一段查看情況。當鐘為學與李啟懷從溶洞處往上爬了30多米時，已感頭疼、惡心，呼吸困難，便下撤到溶洞處休息，等待救援。
約14時，熊龍仕、徐家宏先后跑出井，將井下情況報告副區長常雄會。常雄會一面組織人員和風筒，一面電話向區長陳建軍報告(電話記錄顯示，時間是14時18分)。陳建軍接到報告，立即電話向副礦長宋凡兵報告，宋凡兵通知救護隊及礦有關領導和科室人員參加搶救。
常雄會給陳建軍打完電話，便帶領20多人(均未攜帶自救器)，每人背一節風筒入井搶救。搶救人員到達一號上山二平巷后(當時搶救人員沒有意識到工作面發生了爆炸事故，沒有檢測CO)，常雄會與先前到達的鐘為學便安排在場人員沿溜煤上山依次往上傳、接風筒(局扇開著)通風。隨后下井的張家界市礦山救護隊(駐分水嶺礦區，由分水嶺煤礦代管)隊長佘協富(當時未戴呼吸器)和小溪井瓦斯檢查員王煥讓趕到現場。王煥讓越過人群爬到最前面檢查瓦斯(王兆友在其后，排第二)，佘協富(排第四)指揮接風筒。當把風筒接到溶洞以上9Om處(殘采工作面下部邊沿)時，余協富問王煥讓瓦斯情況，王煥讓回答說：混合氣體還不高，只有3％，還接一節。約14時30分，隨后趕來的安全監察科陳明爬到了余協富下面(中間間隔2人)，感覺空氣不好，對上面的佘協富喊：“老佘，有問題，快撤!”佘協富回答：“是有問題，快撤!”正當這時，前面的王兆友因中毒支持不住而暈倒。王兆友后面的羅叢林見此，上前幾步，伸手去拖，還未拖動，也暈倒在地并自行滑落下來。由于上山中人比較多，在撤退、救人和被救的過程中，出現了相互擁擠、踐踏的混亂局面，處于上山上部的大部分人先后中毒或暈倒。陳明在撤退途中，為避免上部廢氣大量排出，同時估計上面的人都撤下來了，便將向上面供風的風筒從中切斷(事后調查了解，除王煥讓和王兆友以外，其他搶救人員都已撤到陳明以下)。隨后趕來的3名救護隊員(戴機)逆人流而上，在其他搶救人員配合下，將上面已經暈倒的人員陸續拖抬到空氣較好的巷道內。中毒人員經過自救和互救，大部分撤到安全地點，并先后把中毒嚴重的8名搶救人員送往醫院救治。處于上山最上部(殘采工作面下部邊沿)的王煥讓、王兆友兩人當場中毒死亡。
在搶救事故的同時，14時51分(電話記錄顯示)，礦長滕朋廷接到事故報告，立即趕到白洞坪井(此時已有3o多人下井參加搶救)組織指揮搶救。16時50分，滕朋廷得知事態嚴重，緊急成立事故搶救指揮部，同時電話向市安監局副局長蹇慶洲報告，并請蹇向有關部門報告。副市長余開家、市安全監管、煤炭、監察、公安、醫療及桑植縣有關部門和單位的負責人聞訊，先后趕到現場，隨即成立了事故搶救組、后勤保障組、善后處理組和秩序維持組。20時30分，常德辦事處陳濱等人趕到現場，協助、指導搶救工作。
26日1時，常德市礦山救護隊(以下簡稱“常德救護隊”)經常德辦事處召請，趕到現場。2時30分，常德救護隊6名隊員第一次下井偵察，到達殘采工作面下部邊緣(未檢測CO)，發現遇難者王煥讓和王兆友，并于10時34分將王兆友運出井口。10時45分，鑒于常德救護隊員體力消耗過度無力連續作戰，搶救指揮部決定，召請湖南省煤炭壩能源有限公司救護大隊(以下簡稱“煤炭壩救護隊”)增援。20時40分，煤炭壩救護隊到達現場。23時15分，煤炭壩救護隊員下井偵察(在溶洞以上1Om處檢測CO為0．04％)，由于巷道矮小，上行難度相當大，僅到達溶洞以上40m處便撤回。
27日12時，煤炭壩救護隊依照救援方案，在礦方工人的協助(幫助運送呼吸器)下，到達殘采工作面下部邊緣，并于17時30分將遇難者王煥讓運出井口。
27日晚至29日，根據偵察檢測發現CO濃度嚴重超標，搶救指揮部組織煤炭壩、常德、張家界三支救護隊，在礦方工人的配合下，通過打密閉、設風障、加大局扇功率、更換風筒等方式，增加災區供風量、強排災區CO等有毒有害氣體，克服重重困難，于29日16時將其他5名遇難者運出井口，搶救工作結束。
五、事故性質及原因
(一)事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
(二)事故直接原因
1．工作面有效風量嚴重不足，導致瓦斯聚積并達到燃燒界限。①向工作面供風的局扇功率小(2．2KW)，供風距離遠(258m)，風筒出口風量小，且隨意停開局扇(停工時停風)，未能及時將工作面瓦斯排出；②向工作面供風的局扇置于回風流中，循環送風，致使工作面瓦斯聚積。
2．工作面煤層傾角較大，煤質松軟、干燥，在挖煤、攉煤和溜煤的過程中產生大量煤塵，而工作面又無防塵供水管路，未采取綜合防塵措施，造成工作面及溜煤上山煤塵飛揚與堆積。
3．工作面作業人員在支架時，手鎬或斧頭與巖石相撞產生火花，引燃聚積的瓦斯，瓦斯燃燒后引爆飛揚中的煤塵。
4．事故發生后，未按規定啟動應急救援預案，現場人員盲目組織施救，擴大事故。
(三)事故間接原因
1．安全生產投入不足，工作面不具備安全生產條件。
�、僖惶柹仙綎|三平巷殘采工作面未形成完善的通風系統，采用局扇供風。
�、诠ぷ髅鏇]有形成暢通的兩個安全出口，僅有一條與東二平巷相通的上山兼作通風、行人和溜煤，獨頭距離長達258米，且巷道低矮狹窄(局部地段巷道高度不足0．4m、寬度不足1．2m)，行人相當困難。
�、鄣V井沒有形成完善的防塵供水系統，工作面未安設防塵供水管路。
2．沒有嚴格執行瓦斯檢查制度。
①沒有配備專職瓦斯檢查人員，采煤工作面瓦斯檢查工作由采煤隊隊長兼職，且兼職瓦斯檢查員未經專門培訓取得特種作業人員操作資格證。
�、谑鹿使ぷ髅鏇]有瓦斯記錄牌板，兼職瓦斯檢查員沒有配備瓦斯檢查手冊，事故發生前一個多月沒有檢查瓦斯，瓦斯報表由隊長每3～4天口頭報安全生產主要負責人鐘為學一次，由鐘為學填寫。
�、鄣V長、技術負責人及工區主要負責人沒有及時審閱瓦斯檢查日報表。
3．重生產輕安全，安全管理混亂。
�、侔踩芾砣藛T配備不足。該礦雖設有安全監察通風科，但只有兩名工作人員，且科長由技術負責人兼任，科員還兼救護隊員和測量工；白洞坪井僅配備一名專職安全生產管理人員(鐘為學)，且未經安全培訓，不具備相應安全技術知識。
�、诎踩a責任制不落實，安全檢查制度和安全隱患排查制度執行不嚴。礦里每月一次的安全檢查和安全生產管理人員的日常巡回安全檢查流于形式走過場。每月一次的安全檢查實質上只對各礦井開拓、準備巷道的施工質量和進度進行檢查驗收。安全生產管理人員的日常巡回安全檢查也很少到采煤工作面。事故工作面自2004年7月開工到發生事故時止，除負責白洞坪井安全生產管理的鐘為學外，礦其他有關安全生產管理人員(包括礦長、副礦長及科室、工區負責人)沒有到該工作面檢查過，致使工作面存在的事故隱患未能及時發現和消除，事故隱患長期存在。
�、鄣V井災害預防和處理計劃及事故應急救援預案貫徹落實不到位。礦雖制訂有礦井災害預防和處理計劃及事故應急救援預案，但未認真組織貫徹和進行演習，事故發生后，未能按事故應急救援預案有序地組織搶救。
4．技術管理混亂。
①礦井沒有按規定編制采區設計，現場作業人員隨意新開采煤工作面。
�、诓擅汗ぷ髅鏇]有編制作業規程，不能保證兩個安全出口時也未制定有針對性的安全技術措施。
�、鄄擅汗ぷ髅鏇]有及時測繪上圖，現有圖紙無法指導安全生產工作。
5．沒有嚴格按規定對職工進行安全教育培訓。職工安全教育培訓流于形式，職工不具備基本的安全生產知識，對作業現場存在的安全隱患和危險源辯識不清，缺乏自�；ケＤ芰�。
6．地方政府有關部門安全監管不到位。張家界市煤炭管理部門今年以來尚未對白洞坪井進行過一次安全檢查，監管失控。
六、責任劃分及責任者的處理建議
(一)王兆位，農民，當班采煤隊長兼瓦斯檢查員(無資格證)。隨意停開局扇，局扇安設位置不當循環送風作業；未定期清掃積塵；長期未檢查工作面的瓦斯，24日當班工人已明顯感覺工作面空氣差，25日仍未檢查瓦斯，帶領工人違章冒險作業。對事故應負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。
(二)鐘為學，中共黨員，分水嶺煤礦退休職工，返聘任礦安全生產管理員，全面負責白洞坪井的安全生產工作。未經礦有關部門同意，認可新開一號上山殘采工作面；在殘采工作面不具備安全生產條件、未編制作業規程和安全技術措施的情況下，同意采煤隊回采作業；未督促嚴格執行瓦斯檢查制度，對事故工作面長期空班漏檢熟視無睹；未嚴格執行安全檢查制度和安全隱患排查制度，及時消除事故隱患；對工人違章冒險作業行為，未采取有效措施予以制止；在事故搶救過程中，發現重大險情，未執行應急救援預案，未向上級報告，盲目組織搶救，導致事故擴大。對事故應負主要責任。依據《刑法》第134條，建議移送司法機關，追究刑事責任。
(三)陳建軍，中共黨員，分水嶺煤礦小溪工區區長，全面負責小溪工區的黨、政工作。沒有及時了解和掌握白洞坪井的生產布局和安全生產狀況，事故工作面采煤達三個月之久，沒有組織安全檢查，未能及時發現和消除事故隱患；沒有在全工區組織貫徹學習年度災害預防和處理計劃；對市經濟貿易委員會(市煤炭管理部門)指出的該工區小溪井“局部通風管理不到位，部分工作面微風作業”、“殘采面自由擴散通風”等安全隱患，沒有在白洞坪井舉一反三地采取有效措施予以整改，致使事故隱患依然存在，導致重大事故發生；在事故搶救過程中，發現重大險情，不執行應急救援預案，盲目組織施救，導致事故擴大。對事故應負重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第11條和《中國共產黨紀律處分條例》第133條規定，建議給予行政撤職和黨內嚴重警告處分。
(四)滕朋廷，中共黨員，分水嶺煤礦礦長、法人代表，安全生產第一責任人。安全生產投入不足，白洞坪井沒有建立完善的防塵供水系統，事故工作面不具備安全生產條件；安全生產管理人員和特種作業人員配備不足；對本礦的安全生產工作督促檢查不力，對工作面存在的安全隱患失察，沒有及時消除生產安全事故隱患；對礦井災害預防和應急處理計劃，以及張家界市經濟貿易委員會《關于切實加強我市當前煤礦安全生產的緊急通知》(張經貿煤管[2004]17號)文件精神貫徹落實不到位，對有關部門提出的安全隱患督促整改不徹底；對安全生產責任制、崗位責任制考核、落實不到位；對救護隊的平時訓練和裝備重視不夠；沒有嚴格按規定對職工進行安全教育培訓。對事故應負重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第11條和《中國共產黨紀律處分條例》第133條規定，建議給予行政降級和黨內嚴重警告處分；并建議依據《安全生產法》第81條規定另案給予行政處罰。
(五)宋凡兵，中共黨員，分水嶺煤礦副礦長(兼生產技術科科長)。分管全礦生產、安全、技術工作，協管救護隊。沒有嚴格執行安全檢查制度和安全隱患排查制度，對白洞坪井的安全生產工作督促、檢查不力，事故工作面從開工到發生事故時達三個月，從未到該工作面檢查過，對工作面存在的安全隱患失察，沒有及時消除生產安全事故隱患；對有關部門提出的安全隱患督促整改不徹底；對礦井災害預防和應急處理計劃貫徹落實不到位；技術管理混亂，對隨意新開工作面失察，沒有及時組織編制采區設計、作業規程和測繪填圖工作；對救護隊平時訓練和裝備不重視。對事故應負重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第11條和《中國共產黨紀律處分條例》第133條規定，建議給予行政降級和黨內嚴重警告處分。
(六)吳揚文，中共黨員，分水嶺煤礦技術負責人(兼安全監察通風科科長)。主管金礦安全、技術工作。每月一次的安全檢查和日常巡回安全檢查走過場，未能及時發現和消除事故隱患；技術管理混亂，沒有及時組織編制采區設計、作業規程和測繪填圖工作，對白洞坪井隨意新開工作面、無作業規程作業的現象失察；對礦井自然通風、工作面局扇打循環風和無防塵灑水設施等重大事故隱患失察。對事故應負重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第11條和《中國共產黨紀律處分條例》第133條規定，建議給予行政降級和黨內嚴重警告處分。
(七)楊紹金，中共黨員，分水嶺煤礦黨委書記(副處級)。負責全礦黨務工作。黨內監督不力，對黨員失職行為失察；針對礦安全、技術管理混亂的局面，沒有向礦行政(及其主要負責人)提出加強和改善煤礦安全生產管理工作的建議。對事故應負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第128條規定，建議給予黨內警告處分。
(八)余協富，張家界市礦山救護隊隊長，兼管分水嶺煤礦小溪井延伸工程全面工作。沒有按照救護規程和應急救援預案進行事故搶救，搶救事故中，發現重大險情(風筒破裂、CH4超限、搶救人員頭昏)，盲目搶救。對擴大事故應負重要責任。依據《企業職工獎懲條例》第11條規定，建議給予行政記過處分。
(九)常雄會，中共黨員，小溪工區副區長，分管機電管理工作。在事故搶救事故過程中，發現重大險情，沒有采取有效措施，盲目組織、參與事故搶救，對擴大事故應負重要責任，依據《企業職工獎懲條例》第11條規定，給予行政警告處分。
(十)趙山東，中共黨員，國家公務員，張家界市經濟貿易委員會黨委委員、副主任，分管安全生產工作。今年四月市經濟貿易委員會接管煤炭行業管理機構以后，對所分管的煤炭行業管理辦公室工作督促檢查不夠，人員分工不明，責任不落實，導致對煤礦的安全監管失控。對事故應負領導責任。依據《國家公務員暫行條例》第32條規定，建議給予行政警告處分。
七、防范措施及建議
鑒于白洞坪井安全設施不完善，礦井及事故工作面不具備安全生產條件，建議全礦井實行全面停產整頓，對事故工作面進行封閉。并建議分水嶺煤礦及張家界市政府采取如下防范措施：
(一)建立健全安全管理機構，配齊安全生產管理人員，進一步完善、落實全安全生產責任制和安全生產管理制度，強化內部安全監督檢查，對安全生產管理人員實行定期考核，提高安全管理水平。
(二)加強通風管理：①礦井必須采用機械通風，并保證連續運轉；②生產水平和采區必須實行分區通風，采掘工作面應實行獨立通風；③加強局部通風管理，局扇必須安裝在進風巷道中，防止局扇打循環風，保證工作面風質、風量達到安全生產要求。
(三)嚴格執行瓦斯檢查制度。配足合格的專職瓦斯檢查員；瓦斯檢查人員必須嚴格執行瓦斯巡回檢查制度和請示報告制度，做到瓦斯檢查“三對口”，主要負責人及時審閱簽字。
(四)加大安全投入，建立完善的防塵供水系統，制定和完善綜合防塵措施、預防和隔絕煤塵爆炸措施及管理制度。采掘工作面及產生粉塵的地點必須敷設防塵供水管路，并安設支管和閥門。
(五)加強職工安全教育培訓，提高全員安全意識和自�；ケＤ芰Α娀瘜π鹿と�、新工種上崗前安全教育培訓，未經培訓不得安排上崗作業。
(六)加強技術管理。加強技術隊伍建設，充實安全和生產技術部門的專業技術人員；統一生產布局，嚴禁隨意新開工作面；嚴格按照作業規程作業；工作面遇地質條件變化或者殘采2r_作面無法形成上下兩個安全出口、保證負壓通風時，必須制定安全技術措施并報煤炭管理部門審批。
(七)進一步完善并嚴格執行礦井安全隱患排查制度和安全檢查制度，及時發現并消除事故隱患。
(八)進一步完善年度災害預防和處理計劃、事故應急救援預案，并在全礦范圍內組織學習、預演。
(九)市政府及有關部門要進一步深化煤礦安全治理整頓工作，加強對煤礦的監督管理，定期組織安全檢查，對查出的事故隱患，限期整改，逾期未整改的，要追究其有關責任人的責任。
(十)張家界市要加強礦山救護隊的隊伍建設，理順礦山救護隊的行政管理關系，配備合格的救護隊員，保證經費來源，救護隊及其指戰員必須達到最低技術裝備標準。