（一）事故概況
河北邯鄲新興鑄管有限責(zé)任公司在建電廠燃?xì)忮仩t安裝項(xiàng)目在完成烘爐、煮爐后，按照工程進(jìn)度計(jì)劃和調(diào)試大綱要求，應(yīng)于2004年9月21日進(jìn)入鍋爐蒸汽吹管階段。9月23日16時(shí)左右，在鍋爐點(diǎn)火瞬間，爐膛及排煙系統(tǒng)發(fā)生爆炸，造成鍋爐、管道、煙囪等設(shè)備垮塌，設(shè)備嚴(yán)重?fù)p毀，造成13人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失630余萬(wàn)元。
事故鍋爐型號(hào)為JG-75/3.82-Q額定蒸發(fā)量75t/h，額定蒸汽壓力3.82MPa，額定蒸汽溫度450℃，為12MW汽輪發(fā)電機(jī)配套。鍋爐采用露天布置，燃料為焦?fàn)t煤氣和高爐煤氣，在調(diào)試階段使用焦?fàn)t煤氣。事故造成鍋爐鋼梁扭曲，鍋筒嚴(yán)重位移，前墻水冷壁呈S形向爐膛內(nèi)側(cè)成排彎曲，后墻冷水壁呈側(cè)V形彎曲，左右側(cè)水冷壁扭曲呈撕裂狀。左側(cè)第三層平臺(tái)步道飛出約20m，砸在煙囪南側(cè)平房東南鐵欄桿后散落到地面，其他平臺(tái)和扶梯扭曲變形懸掛在空中。尾部煙道（含省煤器、空氣預(yù)熱器）整體向東傾斜約30?，連接管道全部扭曲。爐墻和管道保溫全部損壞。鼓引風(fēng)機(jī)損壞，引風(fēng)機(jī)外殼上部飛出約10m，送風(fēng)管道變形撕裂。60m高的煙囪上部炸毀僅剩底部不足1/3。其他鍋爐本體管道、集箱均扭曲變形或移位。主控室被鍋爐前墻水冷壁沖擊擠壓，嚴(yán)重變形，電控柜位移，主控室和汽機(jī)房門窗玻璃全部損壞，塑鋼窗掉落。鍋爐左右側(cè)燃?xì)夤艿琅で鷩?yán)重，多處破裂。
（二）事故原因分析
1．直接原因
事發(fā)當(dāng)日鍋爐點(diǎn)火前，DN400mm的焦?fàn)t氣主切斷閥打開(kāi)后，操作人員檢查、校驗(yàn)燃燒器前的20個(gè)電動(dòng)閘閥（共分4組，每組5個(gè)DN65mm）時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15～20min。期間，左前2號(hào)、3號(hào)，左后3號(hào)電動(dòng)閘閥處于全開(kāi)狀態(tài)，致使達(dá)大量燃?xì)馔ㄟ^(guò)該3個(gè)電動(dòng)閥進(jìn)入并充滿爐膛、煙道、煙囪，且達(dá)到爆炸極限，16時(shí)左右在點(diǎn)火試運(yùn)行時(shí)引起爆炸。
2．間接原因是鍋爐不具備點(diǎn)火運(yùn)行條件
（1）燃?xì)夤艿郎系碾妱?dòng)閥的近臺(tái)控制系統(tǒng)和遠(yuǎn)程集中控制系統(tǒng)（DCS）尚未調(diào)試合格，但卻轉(zhuǎn)入鍋爐點(diǎn)火程序。
（2）點(diǎn)火前，對(duì)存在的缺陷是否消除，沒(méi)有組織人員進(jìn)行再確認(rèn)。
（3）沒(méi)有燃?xì)忮仩t運(yùn)行安全操作方面的專門技術(shù)文件。
（4）尚未達(dá)到《調(diào)試大綱》規(guī)定的啟動(dòng)前應(yīng)具備的條件。
3．在點(diǎn)火前，未對(duì)爐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行檢測(cè)。新興鑄管公司在燃?xì)忮仩t司爐崗位工作標(biāo)準(zhǔn)中未作規(guī)定，操作人員未按國(guó)家安全技術(shù)規(guī)范規(guī)定程序進(jìn)行工作，致使?fàn)t膛煙道內(nèi)存在大量可燃?xì)怏w且達(dá)到爆炸極限的情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
4．現(xiàn)場(chǎng)調(diào)試指揮系統(tǒng)管理混亂，調(diào)試單位不能有效履行職責(zé)，沒(méi)有嚴(yán)格按指令程序進(jìn)行操作�，F(xiàn)場(chǎng)指揮擅離職守，進(jìn)行點(diǎn)火調(diào)試等重大事件時(shí)，不在現(xiàn)場(chǎng)，出現(xiàn)指令錯(cuò)誤或者操作單位（人員）無(wú)指令操作。點(diǎn)火前是否進(jìn)行有效吹掃，是否達(dá)到吹掃效果，未予確認(rèn)，導(dǎo)致?tīng)t膛煙道內(nèi)聚集大量可燃?xì)怏w（焦?fàn)t煤氣），達(dá)到爆炸極限。
5．有關(guān)單位未執(zhí)行《蒸汽鍋爐安全技術(shù)檢察規(guī)程》設(shè)置自動(dòng)點(diǎn)火程序及裝置的規(guī)定。該爐的燃燒系統(tǒng)在調(diào)試時(shí)采用人工點(diǎn)火，未設(shè)計(jì)自動(dòng)點(diǎn)火燃燒系統(tǒng)，燃?xì)忾y門開(kāi)啟控制狀況混亂，手動(dòng)與自動(dòng)兩套閥門控制系統(tǒng)竟無(wú)限定/轉(zhuǎn)換裝置，形成操作錯(cuò)誤的條件。
6．現(xiàn)場(chǎng)管理極其混亂，多個(gè)單位同時(shí)施工卻無(wú)有效組織，導(dǎo)致點(diǎn)火時(shí)其他施工人員未能及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)，造成人員重大傷亡。
（三）預(yù)防同類事故的措施
1．嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)，禁止不具備鍋爐調(diào)試資質(zhì)能力的單位進(jìn)行鍋爐調(diào)試工作。
2．對(duì)所有運(yùn)行操作人員進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，考核合格才能上崗。
3．強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任制度，嚴(yán)密組織協(xié)調(diào)工作，堅(jiān)決執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)紀(jì)律，特別強(qiáng)化調(diào)試崗位紀(jì)律。指揮者必須履行職責(zé)，不得脫崗。無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。點(diǎn)火操作必須執(zhí)行規(guī)定程序和方案，決不允許擅自行動(dòng)。
4．不許按規(guī)定設(shè)計(jì)和安裝連鎖保護(hù)裝置，具備自動(dòng)熄火保護(hù)條件，經(jīng)安全監(jiān)察部門檢驗(yàn)合格后，方可使用。
5．燃燒供給自動(dòng)控制聯(lián)合調(diào)試，必須在單項(xiàng)調(diào)試完畢且確認(rèn)達(dá)到設(shè)計(jì)要求后進(jìn)行。單項(xiàng)或聯(lián)合調(diào)試時(shí)，嚴(yán)禁手工點(diǎn)火。