一、事故概況及經過

     小南頭煤礦是山西省某市南效區小南頭鄉七個村中五個村投資聯辦煤礦。1986年9月經省煤資委以晉煤資字(86)第140號文批準，又于1989年12月以采證字(89)第D11021號換發了新的開采證。井田面積0．736平方公里，地質儲量121萬噸。1986年10月開始建井，1988年9月見12號煤層，屬于基建礦井。

     該礦井的開拓方式，主副斜井各一個，主斜井長640米，傾角20度；副斜井為540米，傾角為25度。年生產能力9萬噸。瓦斯等級未鑒定，參照四鄰煤礦，按高沼氣礦井管理。煤塵有煤炸危險，頂板有沖擊地壓危險。

     1990年3月27日，礦長碰頭會決定架402巷鐵質風橋，28日施工；同時將401巷第一貫眼處的局扇向里移至第二貫通眼處。29日10時至15時停電，井下照常施工作業，30日6時風橋架通，風橋內安裝輔扇。

     3月30日早班，事故當班代班長在班前布置生產任務后，帶領當班28名工人于7時全部下井，分別在四個掘進工作面進行作業。7時30分，在402巷發生了局部瓦斯煤炸事故，死亡25人，經濟損失嚴重。

    二、事故原因分析

     局部通風管理不善，風流短路，風橋斷面小又被堵塞，401局扇安裝位置不合理，造成瓦斯積聚；加之電鉆插銷電源線接反，帶負荷插入插銷，產生明火，引起瓦斯爆炸，是這次事故的直接原因。29日瓦檢員漏檢，事故當班又沒有進行安全檢查，工人進入工作面冒險作業，是這次事故的主要原因。

     改變井下局部通風系統，沒有施工方案。雖然有幾條措施，也未在工人中貫徹落實，風橋竣工后，沒有驗收就安排生產，生產管理混亂。該礦井未履行基本建設程序，在沒有正式設計方案，資金不落實的情況下，盲目施工是這次事故的客觀原因。

    三、防止同類事故的措施

     1、加強通風管理，系統要正規，通風系統的設施的施工要有方案和措施，嚴格工程的檢查驗收制度。局扇安設要符合規定，防止造成循環風。

     2、加強瓦斯管理，嚴格執行“一炮三檢”和巡回檢查制度，不得空班漏檢和擅離職守，報表必須經礦長審閱簽字。

     3、加強對職工的教育、培訓，提高職工素質，特別是生產管理人員，必須要掌握一定的煤礦生產知識，否則不準上崗。