1994年9月17日鶴崗礦務局南山煤礦井下發生一起特別重大瓦斯爆炸事故。
1．事故概況
事故時間：1994年9月17日17時31分
事故地點：西一區南部15號層
傷亡情況：災區范圍內，波及72人，死亡56人，傷10人，幸存6人
事故類別：瓦斯爆炸
事故性質：特別重大責任事故
經濟損失：直接經濟損失41萬元
2．區域概況
南山煤礦四采區，現有職工514人，其中干部36人。該區負責開采南山煤礦西一區南翼15號層。該區15號層屬高瓦斯煤層，平均煤厚9m，傾角8°，區域內布置一個普放工作面，兩個回采掘進工作面，總入風量為880m3／min。
普放面，即235采煤工作面，走向長度310m，傾斜長度平均70m，可采儲量21.2萬t。一分層于1992年10月開采，1993年3月因受斷層影響停采，重送提高標高機道。1994年6月重新開采，9月11日一分層結戍。1994年8月末，在工作面外100m處沿底板掘送回采巷道，構成235普放工作面，于9月12日正式開采。落煤方式為打眼放炮，進度0.8m，日生產能力為500t，到事故發生前已采出12m。運煤系統為工作面設180刮板運輸機—臺，切眼向外鋪設四段40型刮板運輸機(各50m)，然后接一臥式帶式運輸機(130m)，最后進入立眼煤倉，該工作面瓦斯絕對涌出量為2.7m3／min，工作面風量為280m3／min。
兩個掘進工作面，即41號和42號掘進工作面，負責掘送235外部后期上下兩巷。41號掘進工作面施工235外部回風道，進尺75m；42號掘進工作面施工235外部后期上下兩巷。41號掘進工作面施工235外部回風道，進尺75m；42號掘進工作面施工235外部溜子道，進尺103m。兩個掘進工作面均按嚴重瓦斯工作面管理。41號掘進面瓦斯絕對涌出量為0.99m3／min，設28kW局部通風機供風，末端風量為110～150m3／min。42號掘進面，瓦斯絕對涌出量為0.78m3／min，設11kW局部通風機供風，末端風量為100～108m2／min。為保證該區域“一通三防”工作的安全，每小班設專職瓦檢員4人，即采掘面各設1專人，另1人負責區域巡回檢查該區瓦斯管理及通風設施的正常運行。
3．事故經過
1994年9月17日四采區生產大班，井上由各隊派班后，235采煤隊入井35人，其中副隊長1人；41號掘進組人井8人；42號掘進組人井9人；掘進預備隊入井4人；掘進副隊長1人；瓦檢工4人；下料隊6人；機電隊4人(在入風上山改水管)；采區副區長1人，計72人入井作業。235工作面大約16點左右開幫放完炮。當班班長趙漢強17點提前升井，當時工作面煤已基本出完。17點35分機電隊工人馬生江在井下變電所向采區機電班打電話匯報說：“聽到一聲巨響后，井下冒煙了”緊接著下料隊工人張云權也向采區打來電話說：“聽到巨響就冒煙了”。正在井上的采區副區長張漢忠接到報告，意識到問題嚴重，立即向礦調度作了匯報。南山礦在向局調度匯報的同時，礦救護隊于17點50分第一批趕赴現場。在回風系統發生11人，其中4人幸存，7人死亡。局救護大隊和各礦救護隊聞訊后，先后趕到現場，于21點30分，在人風系統又發現7人，其中2人幸存，5人死亡。
4．搶救過程
上級領導對這起事故十分關心和重視，煤炭部韓英、張寶明副部長、省委昂岐峰書記、省政府田風山代省長、叢福奎副省長、省煤管局史文盛局長、市委馮永祥書記等領導聞訊后，都作了重要指示，提出了具體要求。按照上級領導指示精神，鶴崗礦務局及時召開了由各單位和局機關各部門主要負責人參加的緊急會議，認真傳達貫徹了上級領導的指示精神，進一步完善了救災方案。成立了以局長李國璽同志、局黨委書記王春祿同志為首的搶險救災指揮部，下設了事故搶救、善后處理、接待服務、正常生產指揮四個組。為保證搶救過程中的安全，當時采取了三個緊急措施：(1)切斷災區電源；(2)恢復通風系統，盡快排除災區內積存的有害氣體；(3)每半小時測定一次災區氣體變化情況。在搶險救災期間，煤炭部和省、市領導多次作出重要指示，特別是煤炭部副部長韓英、總工程師陳明和，省政府副省長叢福奎等領導同志，親自深人事故現場，指導搶險救災和善后處理工作，使搶救和善后處理工作得以順利進行。
5．事故原因
根據現場勘察，查閱有關資料，以及對有關當事人員的調查和技術鑒定組的認定，事故的直接原因是，工作面后部采空區頂板移動，擠壓采空區瓦斯涌入工作面，采煤工用手錘敲打鉸接頂梁聯接銷子時產生火花，引燃瓦斯，導致瓦斯爆炸。
事故的主要原因：
事故調查組通過深入調查，對南山礦四采區采用單體液壓支柱放頂煤開采方法、生產系統巷道布置、瓦斯通風管理等方面存在的問題進行分析認為，造成事故的主要原因有以下幾個方面：
(1)鶴崗礦務局及南山煤礦的領導，在高突瓦斯礦井采用單體液壓支柱放頂煤的回采方法，違背了《煤礦安全規程》的規定，致使工作面在瓦斯、火災、煤塵和頂板等方面存在著嚴重的隱患。鶴崗礦務局采用這種采煤方法，沒有取得上級主管部門的同意，沒有經過有關安全技術可靠性的論證和鑒定，沒有按照規定進行審批，也沒有慎重對待。自從采用這種方法后，曾發生過傷亡事故。
(2)局、礦在編制和審批單體液壓支柱放頂煤安全措施的問題上，制定的措施不嚴密，審批程序不完善。
第一，編制的瓦斯監測措施中只要求回采工作面回風道距工作面15m處設瓦斯報警斷電儀，斷電范圍僅限于回風道的一切電源，不符合(煤礦安全規程)第154條及《規程執行說明》相應條款的規定，局在審批時也沒有予以更正。
第二，放頂煤設計審批程序不完善。放頂采煤法事關重大安全問題，在設計的申報審批上，沒有按保安規程規定程序審批。
第三，通風瓦斯管理安全措施不落實，瓦斯監測斷電系統沒有上，自救器使用管理混亂。
事故區域的235采煤工作面，以及41號和42號掘進工作面場均屬瓦斯嚴重工作面，都應配備連續性瓦斯監測設備和瓦斯監測斷電儀。但由于資金不足，瓦斯監測設備和儀器沒有到位。1993年、1994年礦通風區曾四次向礦提出“關于使用瓦斯監測儀的申請”，但遲遲沒有解決。
自救器的佩戴使用也沒有執行規程規定，入井的72人中，55人沒有帶自救器。遇難人員中當時沒有死亡的，只有一名遇難者將自救器打開，因冒頂困死在235采煤工作面。
(3)生產管理失誤，采掘接替緊張，在回采工作面后方又布置兩個掘進工作面，擴大了事故傷亡范圍。
6．事故教訓及防范措施
(1)全局各級領導要深入研究單體液壓支柱放頂煤的可行性和安全措施，高瓦斯礦井應禁止采用這樣開采方法；對現有普放工作面要迅速研究完善安全措施，征得省煤炭管理局和主管部門同意后方可開采；不具備瓦斯、頂板、滅火等安全開采條件和不符合(煤礦安全規程)規定的采面應立即停止開采。
(2)全局要提高對瓦斯監測斷電儀作用的認識，按規定投放使用，以強化瓦斯管理手段。
(3)全局職工要提高對自救器使用的認識，完善發放使用管理制度，同時要加強對入井人員自救器使用訓練。
(4)加強對巷道布置合理性、可行性、經濟性的研究，建議對巷道布置合理、經濟的人員實行獎勵制度。
(5)今后發生煤礦事故，在組織事故搶險時，要注意與事故調查組密切配合，保護現場，做好記錄，并必須保證調查組首先進入現場取證，使調查組順利開展工作。