一、事故經過

　　某年某月某日，某煤礦某采區發生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷(其中重傷14人)，直接經濟損失1227．22萬元。

　　1．礦井概況

　　該礦于20世紀60年代中期建設，井田走向長8km，傾斜寬0.9～1.9km，面積約12.65km2。礦井可采儲量9946萬t，設計年生產能力90萬t，服務年限為79年。井田采用平硐開拓，單水平上、下山開采。水平標高為+1800m，沿走向劃分為8個采區。

　　該礦通風方式為抽出式，采用2臺TZK58N928型軸流式風機，1臺運轉，1臺備用。總排風量為5078m3/min，負壓1930Pa。

　　該礦為高瓦斯礦井。據有關文件規定，按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量為29.93m3/min，相對瓦斯涌出量16.63m3／min(1999年瓦斯鑒定結果)。煤塵爆炸指數為27%～36%，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發火期8～12個月。

　　該礦該采區走向長3km，傾斜寬1.4km。采區內沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道3條下山。皮帶下山和行人下山進風，軌道下山回風。該采區開采的11號煤層厚2～3.2m，平均傾角9°，有41112綜采和41114高檔普采2個工作面生產，41114綜采工作面正在安裝；41116工作面回風巷、運輸巷、開切眼，41118工作面運輸巷，采區進風行人下山和皮帶運輸下山6個掘進工作面在施工。

　　該礦于20世紀70年代中期投產。事故發生當年1～8月份實際產量為52.3萬t。全礦有職工2000人，井下分3班生產。

　　2．事故經過

　　事故發生時，當班井下有244人作業。41116回風巷掘進工作面因更換局部通風機停電造成瓦斯超限，20:00開始通風排瓦斯。20:38，該礦調度室接到電話匯報1740水平車場有股濃煙出來。礦調度立即通知井下作業人員立即撤出，同時向礦領導、礦務局調度匯報，通知救護隊進行搶救。23:40，礦務局有關領導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務局局長和該礦礦長任總指揮。

　　事故調查領導小組認為這是一起因礦井生產布局不合理，通風、瓦斯、機電等管理混亂，違章排放瓦斯，現場人員違章拆開礦燈，產生火花，引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。

　　二、事故原因分析

　　1．事故直接原因

　　經現場勘查、取證和綜合調查分析認定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是:41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在重開局部通風機排放瓦斯過程中，由于安設在41114運輸巷的4臺局部通風機同時運轉，且41116回風巷因積水回風不暢，41114運輸巷

　　局部通風機以里部分巷道內風流不穩定發生循環風，致使41114運輸巷第安通絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限。加之現場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進而導致煤塵參與爆炸。

　　2．事故間接原因

　　(1)采區生產布局不合理。發生事故的某采區一翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面，采掘作業過于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面，造成通風系統不合理。

　　(2)企業輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規定召開“一通三防”安全例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反《煤礦安全規程》，超通風能力組織生產。

　　(3)作業現場違反《煤礦安全規程》第一百四十六條等規定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區域設置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業時未佩戴呼吸器。

　　(4)該礦“一通三防”管理混亂。正在開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險，在未開采保護層，也未進行瓦斯預抽的情況下，進行采掘作業，違反了《煤礦安全規程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細則》第二條的規定；未按規定配備隔絕式自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數量不足，經常出現過放電使用的情況；局部通風機更換后不及時調換機電設備管理的牌板，造成誤開、停局部通風機；采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁，事故當月27天，有據可查的瓦斯超限達23次，無計劃停風達17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發生故障15次；對防塵工作不重視，掘進工作面遇到斷層時，便將防塵水管改成壓風管使用。致使煤塵高濃度參與瓦斯爆炸。

　　(5)該礦規章制度不健全，不落實。礦領導值班不認真履行職責；沒有定期召開安全辦公會；重要的技術措施編寫和審批制度不健全，把關不嚴，針對性不強，如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業規程的情況下就安排開工掘進。

　　(6)企業對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質低。該礦一線職工70％是農民協議工。由于缺乏安全知識培訓，都不具備起碼的安全常識，甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業、用新鮮風流吹瓦斯監測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見不鮮。

　　(7)礦務局安全管理松弛，監督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認真對待。有關業務部門監督檢查不力。

　　三、事故責任劃分及處理

　　依據事故調查組對有關責任人給予處罰的建議，經請示國務院同意，對22位與事故責任有關的人員作出了處理。

　　(1)該礦通風工區技術員，負責制定排放瓦斯措施和指揮現場瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　(2)該礦主管通風工作副總工程師，對礦井“一通三防”存在的問題和隱患未組織整改，對41116回風巷排放瓦斯措施未認真審批和組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

　　(3)該礦主管機電管理工作副礦長(事故當天值班礦長)，該礦機電設備管理混亂，事故當天沒有履行值班礦長職責，未召集有關部門人員對瓦斯排放措施進行認真研究，也沒有對停電換風機和瓦斯排放措施認真組織落實，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

　　(4)該礦礦長，作為全礦安全生產第一責任人，重生產、輕安全，安全生產管理混亂；決定布置和開采41114高檔普采工作面，造成采區生產布局和通風系統不合理，導致事故傷亡人數擴大，工作嚴重失職，對事故負有主要領導責任。給予行政開除處分，移交司法機關依法追究刑事責任，并建議給予開除黨籍處分。

　　(5)該礦機電工區區長，機電設備管理混亂，工作失職，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　(6)該礦通風工區黨支部書記，對職工安全生產教育不力，安全管理和檢查不到位，對事故負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　(7)該礦通風工區區長，對井下瓦斯經常超限、局部通風設施混亂等嚴重隱患監督管理不到位，對事故負有重要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。

　　(8)礦務局總工程師，負責全局技術管理及“一通三防”工作。對該煤礦“一通三防”存在的問題和隱患整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政記大過處分，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　(9)礦務局局長，作為全局安全生產第一責任人，對黨的安全生產方針和國家安全生產法律法規貫徹不力，安全生產責任制不落實，安全生產管理混亂，對事故負有主要領導責任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內職務處分。

　　(10)該省煤炭工業局局長，在撤銷省煤炭工業廳后，受該省人民政府委托繼續管理全省煤礦的安全生產工作，對黨和國家有關安全生產方針政策和法律法規貫徹不力，對該礦務局安全生產中存在的問題監督整改不力，對事故負有重要領導責任。給予行政降級處分，建議給予黨內嚴重警告處分。

　　責成省主管安全生產工作的領導向國務院作出深刻全面檢查。

　　四、整改措施

　　(1)各級領導一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產、安全與效益的關系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災能力。

　　(2)建立健全并認真落實各項安全管理制度。各級領導干部要切實轉變工作作風，深入井下，及時研究解決安全生產中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實施過程中礦領導必須現場指揮，確保安全生產。

　　(3)合理布置采區巷道，使生產系統合理，保證通風系統穩定、可靠。對采區和工作面通風穩定性起重要作用的風門必須設連鎖裝置，防止風流短路。加強防止煤塵飛揚和積聚的綜合措施。

　　(4)進一步提高對瓦斯災害的認識，嚴格堅持“瓦斯超限就是事故"的原則。堅持“先抽后采、先抽后掘、以風定產”，加強礦井瓦斯抽放工作。做到合理安排礦井和采區的采掘工程、合理分配礦井風量，堅決防止超通風能力生產。

　　(5)建立健全礦井安全監控系統，保證監控系統所有功能的正常使用。加強局部通風管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。

　　(6)加強技術管理，建立健全管理制度，及時研究礦井存在的技術問題。特別是排放瓦斯、風量調整、巷道貫通等必須建立會審制度，并嚴格落實責任制。

　　(7)嚴格現場管理，強化監督機制，把好現場管理的各個環節，堵塞各種漏洞，對“三違”人員要嚴肅處理。要充分發揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結合，依靠廣大職工做好安全生產工作。

　　(8)強化培訓和安全教育，有針對性地加大對全體職工的培訓和教育力度，切實提高職工的安全意識和技術水平，增強職工的自主保安意識。