2007年11月10日14時52分，湖南省瀏陽市達滸出口花炮總廠發生一起重大火藥爆炸事故，造成11人死亡、2人受傷，直接經濟損失257.1萬元。
一、事故概述
1、事故發生時間：2007年11月10日14時52分
2、事故發生單位：湖南省瀏陽市達滸出口花炮總廠
3、事故發生地點：湖南省瀏陽市達滸出口花炮總廠37號車間
4、事故類別：火藥爆炸
5、事故傷亡情況： 11人死亡， 2人受傷
6、直接經濟損失：257.1萬元
二、基本情況
（一）企業概況
湖南省瀏陽市達滸出口花炮總廠（以下簡稱“達滸總廠”），系股份合作制企業，江木根同志任董事長、法人代表和廠長。
達滸總廠始建于1980年6月，位于瀏陽市達滸鎮石板村，原為人民公社集體所有制企業，1999年2月改制為股份合作制企業，2003年通過ISO2000質量管理認證，2005年6月取得煙花爆竹安全生產許可證，許可生產：禮花彈、組合煙花、吐珠等11種煙花類產品，主要產品為禮花彈和組合煙花�，F有廠區面積1390畝，各種建構筑物240余棟，建筑面積4300平方米，建有：2條藥物生產線，1條禮花彈生產線，1條噴花、組合煙花等產品生產線，1條產品開發試制線，1條吐珠類產品生產線。固定資產約2800萬元。
持證情況：企業依法持有企業法人營業執照等9種證照，與安全生產有關的主要證照如下：
①企業法人營業執照。瀏陽市工商行政管理局頒發，注冊號：4301811005022，有效期至2023年6月9日。
②安全生產許可證。湖南省安全生產監督管理局頒發，編號：（湘）YH安許證字〔2005〕000100，有效期至2008年6月23日。
③焰火晚會煙花爆竹燃放許可證。湖南省公安廳頒發，（2006）湘公燃證字第1037號，有效期至2007年12月28日。
達滸總廠主要負責人江木根同志持有生產經營單位主要負責人安全資格證（安全資證湘安字第A050421號，有效期至2008年3月9日）。
達滸總廠有比較健全的安全生產管理機構、安全管理規章制度和安全操作規程。成立了安全生產領導小組，董事長江木根任顧問，生產、安全副廠長黎石泉任組長；內設了生產科、安�？啤⒓夹g科等7個管理科室。建立健全了安全生產責任制等19項安全管理制度；建立健全了組裝等25項安全操作規程。配備了專職安全生產管理人員2名，兼職安全員 23名。但是，達滸總廠的規章制度、作業規程執行不好，因不嚴格執行安全管理責任制、安全檢查制度、危險工房和車間的安全管理制度、廠內運輸管理制度、組裝安全操作規程而導致此次事故發生。
此次事故發生在達滸總廠組合煙花產品生產線。
（二）企業組合煙花生產工藝流程
達滸總廠組合煙花工藝流程圖詳見附件1。事故發生在組合煙花的組裝過程。
（三）事故車間概況
此次事故發生在達滸總廠37號褙皮車間。37號車間，建筑面積為224平方米，建筑物危險等級為C級，限藥量80公斤，系4間房東西方向聯建，平面圖詳見附件2。
經調查，37號褙皮車間，自2006年3月以來，一直從事盆花組裝作業，進行組盆、串引、裝發射藥和效果藥等作業，在C級車間進行A、C級工序混合作業，將37號車間由西往東的第一間（以下簡稱“第一間”）、第二間房用作組裝，即：組盆、串引、裝發射藥、安過火紙片、裝內筒或藥柱、安封口紙片；第三間工房用作包裝材料中轉、組裝中轉、褙皮及裝箱；第四間工房用作散裝成品中轉。
事故前，37號車間主要組裝生產169發方型組合煙花(單筒規格為Φ26mm×270mm，效果件為內筒)。11月份，安排了49發組合煙花(單筒規格為Φ45mm×300mm，效果件為銀色裸露藥柱，以下簡稱“藥柱”，煙花商品名為“雪濤”和“彩濤”)的組裝生產。
（四）事故現場情況
經調查，事故發生時37號車間內共有11人，人員分布是：37號車間第一間有6人，其中組裝工5人、運輸工1人；第二間有4人，均為組裝工；第三間有1人，為裝箱工。
經事故現場勘查，37號車間第一間房內有3個炸坑，詳見現場勘驗檢查工作記錄（附件3）。37號車間第一間、第二間完全倒塌，第三間部分倒塌，第四間及東側的工棚頂部被沖塌。37號車間北邊且與37號車間平行的33號車間，從西往東的第四、第五間房部分倒塌。
經事故現場勘查，37號車間第一間房內的人均被爆炸拋出車間，第二間房內4人、第三間房1人均無炸傷痕跡，屬燃燒和窒息死亡。
爆炸產生的熾熱氣浪、磚瓦等拋射物將37號車間外的2人致傷。
（五）政府及部門對事故發生單位的監管情況
1、監管體系。
一是瀏陽市煙花爆竹安全監察大隊、市公安局危爆大隊，負責全市煙花爆竹安全監管。2007年4月份瀏陽市政府下文（瀏政函〔2007〕88號）明確：市安監、公安部門煙花爆竹安全監管繼續實行市煙花爆竹安全監察大隊和市公安局危爆大隊兩隊“一套人馬，兩塊牌子，職能合一，合署辦公”的體制。市政府確定一名市公安局副局長兼安監局副局長分管煙花爆竹行政許可、生產、經營、運輸、燃放環節安全監管、行政執法工作，分管市煙花爆竹安全監察大隊和市公安局危爆大隊（以下簡稱“兩隊”）。
二是鄉鎮負責轄區內煙花爆竹安全生產監督管理，鄉鎮長是安全生產第一責任人。鄉鎮設立了安監站，負責對煙花爆竹生產、銷售企業的日常安全監督管理。
三是瀏陽市鞭炮煙花管理局，主要負責煙花爆竹產業發展規劃，組織協調全市花炮行業的安全生產工作，監督管理全市焰火燃放的安全工作，指導花炮技術協會，指導花炮總會等10項主要職責。2007年承擔了花炮產業百億工程領導小組辦公室的日常工作。
2、對達滸總廠的安全監管情況。
經調查，2007年從1月11日至11月8日，對達滸總廠共進行24次安全監督檢查執法（有執法文書的），其中瀏陽市煙花爆竹安全監察大隊與達滸鎮聯合執法6次，鎮政府和安監站安全檢查和執法18次，其中2次提出了37號車間的問題：
7月18日，鎮安監站檢查后提出37號褙皮車間半成品積壓過多，與車間連接的工棚內存放有大量內筒、亮珠和零件等問題，對企業提出了37號褙皮車間責令當場糾正，將藥物和內筒轉移，并對相關人員予以處罰教育的處理意見，對企業給予了當場罰款600元的行政處罰。 。
11月6日，鎮安監站發現擅自改變工房用途，37號褙皮車間魏某將一小袋效果藥放在工作臺上，對企業提出了要求職工立即將放在工作臺上的效果藥轉走，嚴禁將裸露藥物放在C級工房內，并對廠方提出警告，責令廠方依據內部規章制度對魏某進行處罰教育的處理意見。
（六）瀏陽市花炮產業百億工程情況。
1、組織機構。瀏陽市委、市政府在2007年2月下文成立市推進花炮產業百億工程工作領導小組及辦公室，梁仲市長任組長。出臺了《關于全力推進花炮產業百億工程的實施意見》、《關于鼓勵花炮百億產業發展的若干獎勵規定》。
2、主要指標。到2008年花炮產業產值達到100億元，稅收11億元。億元產值死亡控制在0.5以內。
2007年瀏陽市的花炮產銷額的目標任務是71.2萬元（瀏花百發〔2007〕6號），分解到達滸鎮的花炮產銷額為1億元。
2007年達滸鎮測算后向企業下達了8240萬元的任務指標（包括燃放業務），其中向達滸總廠下達了1600萬元（2006年銷售產值1280萬元），比2006年增加產值25%，2007年1—10月達滸總廠上報完成了1300萬元。
三、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過：
經調查，事故當天，37號車間第一間、第二間房內共有9人作業，其中：魏關香、胡喜蘭2人進行49發組合煙花的組裝生產，另7人進行169發組合煙花的組裝。
14時30分，魏關香已完成20盆49發組合煙花的組盆、串引、裝黑火藥和安裝過火紙片等項工作，胡喜蘭已完成20盆49發組合煙花的組盆、串引，正在裝黑火藥。
14時30分，搬運工湯祥斌用板車拉運1袋藥柱給魏關香。14時45分，湯祥斌第二次用板車去拉余下的2袋藥柱。
14時52分，當湯祥斌將藥柱放入胡喜蘭所在工作臺下的瞬間，魏關香操作不當，盛取藥時磨擦引爆藥柱；引發車間內黑火藥、湯祥斌手中的藥柱、部分半成品產生殉爆。
（二）事故救援情況：
事故發生后，達滸總廠立即報告了當地政府，并迅速組織職工撤離危險區域，清點職工人數，救護受傷職工，撲滅事故引發的山火。
瀏陽市委、市政府接到事故報告后，立即啟動了煙花爆竹突發安全事故應急救援預案，市委、市政府領導立即組織瀏陽市紀委、市委辦、宣傳部、政法委、政府辦、檢察院、公安局、安監局、衛生局、勞動局、消防大隊、交通局、電力局、花炮局、總工會、達滸鎮等單位負責人立即趕赴事故現場，迅速開展事故救援工作，成立了現場指揮部，下設現場排險小組、現場救護小組、現場秩序維護小組、事故善后處置小組。到11月11日11時30分，事故現場救援和勘查工作結束。目前，當地群眾生活安定，社會秩序良好。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）人員傷亡情況：
此次事故共造成11人死亡，2人受傷。傷亡人員名單詳見附件4。
（二）事故直接經濟損失
此次事故直接經濟損失共計257.1萬元（詳見附件5）：
1、人身傷亡所支出的費用221.5萬元。其中：醫療費用1萬元，喪葬及撫恤、補助及救濟費用220萬元，歇工工資0.5萬元。
2、善后處理費用6.6萬元。其中：處理事故的事務性費用：5.2萬元，現場搶救費用：0.5萬元，清理現場費用：0.9萬元。
3、財產損失29萬元。其中：固定資產損失價值25萬元，流動資產損失價值4萬元。
五、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因：
1、49發2寸“雪濤”產品所用的效果藥是裸露的銀色藥柱，銀色藥柱由高氯酸鉀、鎂鋁合金粉、樹脂、硝酸鋇、鋁渣等組成，其摩擦、撞擊感度高，極易引發燃燒和爆炸。
2、魏關香從半成品銀色藥柱袋中盛取藥時，因摩擦引爆了半成品銀色藥柱，導致事故發生。
3、在37號C級車間內從事A級車間的作業工序，人員多，車間藥物量大，瞬間引爆含藥半成品后產生殉爆，此次事故參與爆炸的藥量大于205公斤，并引燃了該車間內的半成品、散裝成品及可燃物，導致事故擴大。
（二）間接原因：
1、達滸總廠安全主體責任不落實，企業領導默許和縱容工人違規改變作業地點。
一是達滸總廠主要負責人未認真履行《安全生產法》規定的職責，企業的安全生產管理制度和安全生產責任制不落實。廠長把安全管理職責全部交給生產、安全副廠長，企業的安全管理失去主要負責人的監督，2007年僅在5月份召開了一次安全生產專題會議。
二是違反《煙花爆竹工廠設計安全規范》（GB50161—92）和《煙花爆竹勞動安全技術規程》（GB11652—89），未經批準，擅自改變工房用途。37號褙皮車間，從2006年3月以來，一直進行組盆、串引、裝發射藥和效果藥等作業。特別是2006年4月廠安全保衛科長周光義已發現37號車間有工人進行上藥后，沒有制止、處理，周光義向主管安全、生產的副廠長黎石泉匯報后，黎石泉不但沒有要求嚴肅處理，反而以無人愿意上發射藥為由，僅要周光義加強對該車間的安全檢查；車間主任周兆祥發現改變車間用途后，既不匯報也不制止，大家默許、縱容這種違法違規行為。
2、達滸總廠敷衍監管執法人員，企業領導擅自改變工廠設計工序和工房用途。
達滸鎮安監站，2007年7月18日和11月6日的2次安全檢查執法，發現并指出了37號褙皮車間存在的問題，提出了相應的處理意見，但是，企業并沒有認真整改，敷衍監管執法人員，瞞著監管部門一直從2006年3月開始將設計在29號工房裝藥、在30號車間組盆的工序改到37號褙皮車間，將褙皮車間改作組裝車間，將建筑物設計危險等級為C級的車間改做A級工房的事。
3、安全監管體制不合理，導致安全監管力量不強，對鄉鎮安監站的監管業務指導不力，重大安全隱患沒有及時消除。
一是安全監管體制不合理導致瀏陽市煙花爆竹安全監管力量不強。瀏陽市安監局沒有專職領導抓煙花爆竹的安全監管，劉廣同志是市公安局副局長兼安監局副局長、兩隊隊長，經查2007年瀏陽市安監局的黨組會議和黨政聯席會議18次，他有9次會議因事缺席，兩隊隊長的職責也未履行，實際由市危爆大隊教導員主持兩隊工作（瀏陽市安監局、公安局文件，瀏安監發〔2007〕47號）；從分工來看，兩隊只有4個中隊共13人負責煙花爆竹生產、經營安全監管工作，平均每人要監管近百家企業，力量是不夠的。
二是安全監管體制不合理導致對鎮安監站煙花爆竹的監管業務指導不夠，執法監督檢查不力，導致鎮安監站發現的擅自改變工房用途的重大安全隱患沒有得到及時消除。
4、政府安全工作落實不下去，推進百億工程沒有配套的安全措施，企業不顧安全冒險蠻干。
一是政府安全工作落實不下去，同類事故再次發生。2007年，全省“百千萬”安全隱患大排查大整改專項行動、“8•10”和“8•29”兩起較大事故教訓和防范措施、以及瀏陽市從4月18日開始的為期3個月的煙花爆竹安全專項整治等重大行動和要求在達滸總廠沒有認真組織落實，企業既沒有方案措施、也沒有排查隱患、整治隱患方面的記錄和臺帳，重大安全隱患沒有在政府組織的重大行動中得到整治，擅自改變工房用途導致的事故再次發生。
二是瀏陽市政府提出的花炮產業集群百億工程缺乏配套的安全措施，采取的下達指標和獎勵政策刺激企業增產，導致企業不顧安全冒險蠻干。
（三）事故性質：
經調查認定，這是一起責任事故。
六、事故防范和整改措施
1、達滸出口花炮總廠：一是要在事故發生地立警示牌；二是請有資質的單位對組合煙花生產線重新進行規劃設計和建設；三是要請安全評價機構對全廠依法進行安全評估；四是對全廠所有從業人員進行專門的安全、技術培訓，培訓合格的方可上崗；五是企業主要負責人要認真履行《安全生產法》等法律法規賦予的職責，督促落實好安全生產責任制、安全管理制度、作業規程，依法依規管理好企業。
2、瀏陽市人民政府：一是要研究對策切實解決安全生產法律法規、政策措施落實不下去的問題，切實落實企業的安全主體職責；二是要進一步理順安全監管體制，切實加強煙花爆竹安全監管的領導力量和監管力量，切實加強對鄉鎮安監站監管執法的業務指導和監督檢查；三是要進一步做好花炮產業百億工程的可行性研究，建立配套的安全保障機制，確保每個企業在安全生產的前提下做好規劃，創造良好的煙花爆竹安全發展環境；四是切實加大安全監管措施，嚴防煙花爆竹企業發生事故，嚴防同類事故再發生，突出預防發生重特大事故。