事故發生時間：1984年6月5日

    事故發生地點：導火索車間制索工房

    事 故 性 質：責任事故

    事 故 類 別：火藥爆炸

    傷 亡 人 數：輕傷5人

    事故概況：該廠工業導火索自1970年初建成投產以來，一直采用粉狀黑火藥為藥芯制造，工藝要求嚴格，各種技術安全規定均較完善，未發生過爆炸事故。此次事故發生前，于6月5日上午煙花試制組鄭XX曾要求車間安排過篩一袋黑火藥（硝酸鉀65%，硫磺10%，木炭15%），由鄭XX按外加6%鈦粉配制彩光煙花索用藥，共16KG，該藥于當日上午11時配完。鄭XX曾于5月30日要求五車間領導試制幾種彩光煙花索（藥粉成分，危險程度，安全注意事項等均未告訴車間領導），當時車間副主任陳XX答復：生產任務重，試制不能影響正常生產，要試只能等秒量不合時試。故鄭XX配好藥后告訴黃XX，秒量不合時試彩光煙火索，后因早班生產秒量正常未能進行。13時30分，中班接班后經試秒量，有1號、3號、7號、8號、9號等五臺秒量不合停機。此時鄭XX即找制索班長黃XX安排拉彩光索，并說副主任陳XX同意秒量不合格時可以試制，征得班長同意后鄭XX即去轉手庫，見送藥工韋XX正在裝藥，于是鄭即拿一筒藥給8號機手廖XX，廖于14時40分左右開機拉索，隨之9號、7號、1號機也陸續開機拉制彩光煙花索，當時3號手高XX拿藥準備到3號機制索，送料工廖XX送棉線到2號機時，發現1號機藥杯發亮（2機手盧XX，送藥工韋XX也同時發現此現象），緊接著出現冒煙及爆炸聲。相隔約2S后出現另一較大爆炸聲。頓時，制索工房內濃煙彌漫，視線不清。此時鄭XX因材料員趙XX有事叫去，當發現爆燃后，鄭XX即跑到配電房拉下總開關切斷電源。隨后搶救人員陸續趕到滅火，在大家奮力搶救下，火很快撲滅，避免了事故的擴大。此次事故，造成5名工人輕度燒傷，一臺制索機輕度損壞，直接經濟損失0.15萬元.。

    原因分析：通過現場人員提供當時情況及爆炸現場情況分析認為：此次爆炸事故原點為1號機藥杯，鈦粉黑藥受高好溫摩擦所致。

    1、金屬鈦粉列為“爆炸和其它危險品”，為可燃固體，其粉狀在安全檢查中的發火點為2500C；鈦與氧化物混合具有著火和爆炸危險。因此，利用金屬鈦粉配制黑火藥，用于制索機車上拉制彩炮煙花索其危險性和敏感度遠較一般黑火藥高，因而易受高溫摩擦而引起燃爆。

    2、金屬鈦粉密度為4.057G/CM3，較黑火藥大。由于密度不同，在錐形藥中通過刮板旋轉翻動鈦粉下沉而使藥杯底部鈦粉局部含量增高。加上刮藥板與藥杯摩擦及芯線向下高速運動與藥嘴摩擦產生“摩擦熱”引燃藥杯鈦粉黑火藥。

    3、制藥用海綿鈦粉粒度較大（通過60目篩）、雜質多（事后對使用的海綿鈦粉進行化學分析結果鹽酸不容物含量為29.34%）、硬度大、因而相當于黑火藥中摻入硬質砂粒，從而大大增加摩擦力而易于發火。

    4、6月5日下午正值天氣悶熱，制索工房內氣溫高達380C~400C，空氣相對濕度在85%以上，這就為產生燃爆客觀上提供了高溫高濕的環境條件。

    5、拉此索時，考慮到降低成本，鄭XX告訴操作者不需外層紙和外皮線。為此1號機手拉此索時為取下外皮線軸，將機車停、開反復操作，因而使機車產生間隙沖擊，為黑火藥燃燒產生局部碰撞摩擦的可能性。

    事故教訓及防范措施：

    1、技術管理上，此次生產的彩光煙花索屬未定型產品，圖紙資料不完善，事前也未經有關人員充分討論，雖然在此之前試拉幾次少量產品，但此次拉制的藥粉采用海綿鈦（試驗時不是海綿鈦）并未經試驗就鋪開五臺機同時生產致使事故波及面較大。

    2、在生產指揮上，此次試驗先未報告主管部門。車間領導在不了解性能又無技術資料的情況下盲目同意生產，因此事故發生后，廠有關部門還不知道車間試拉彩光索。

    3、改用新材料給安全上帶來的影響及應采取何種防范措施，技安科不能掌握。試制組人員也未將技安注意事項向車間領導及工人交待，因而不能采取相應的措施，使工人處于盲目操作狀態，不能及時處理所出現的問題。 4、制索工房內通風管道已經停止使用，多年未能及時拆除，致使事故發生后風管成了很好的傳火道，使燃爆事故蔓延擴大。

    5、生產車間只接受生產科下達的生產任務。對于不經生產部門下令生產、試制試驗任務，生產車間有權拒絕接受。

    6、凡未經科研定型的產品不得在生產線上進行試生產。

    7、科研、新產品開發，必須按科研程序辦事，制定詳細的試制方案，對于有危險性的生產、操作，要有切實的技安防范措施。試制產品要逐步做到單機、單人隔離操作，預防事故擴大發生。

    8、在火化工生產工房內，嚴禁存放與生產無關的雜物，不需要的設備要及時拆除。