事故發生時間:1988年2月15日4時06分
事故發生地點:延期體暫存間
事 故 性 質:責任事故
事 故 類 別:火藥爆炸
傷 亡 人 數:死亡1人,輕傷1人
事故概況:2月25日,春節后第一天組織非電延期雷管的延期體生產。下午上班后,負責驗藥的“調藥小組”,先壓制出生產施工試驗樣品,派人送往廠試驗站,隨后組長與一名女工同往制藥車間提取生產需用的1號點火藥。14時左右,組長和一名女工各提1箱藥(每箱7盒,約3KG)同時進入生產工房,女工將其中一箱提入裝藥室,藥盒放入壁窗內;組長將另一箱提入了延期體暫存間內。該延期體暫存間設在生產工房前部的非作業區,用于暫存每日生產的延期體。但因日產量不大,有時生產的延期體不經暫存就直接送去組裝,故暫存間實際利用率很低,由于管理松馳,該暫存間又相繼放入了延期藥鉛粉、電發火體及廢模具、竹梯等雜物,環境相當混亂。組長在暫存間內把藥盒從藥箱中取出放到木貨架上,當已取了3盒時,聽到走廊內電話鈴聲,于是就暫停取放而去接電話。當他接完電話邊喊人邊向生產工房去時,見女工手提空藥箱從生產工房走出,并轉身進入暫存間,時間不長暫存間內即發生了燃爆,組長摔到在地,緊接著又是幾聲巨響,組長急忙由生產工房爬出。左耳受震,右腳骨折,待搶救人員趕到現場時,見女工全身著火趴倒在暫存間對面西房門下的走廊內,全身燒傷95%(Ⅲ0燒傷76.5%,Ⅱ0燒傷18.5%)。右耳和鼻腔腦脊液外溢,重度呼吸道燒傷,顱骨骨折,嚴重休克,住院搶救治療25天,終因傷勢過重,于1988年3月21日死亡。爆燃時,混存于延期體暫存間內的延期藥(約20KG)、點火藥(約4KG)、鉛粉(約3KG)、電發火件(約300發)、延期體(約2000發)以及木貨架、工作臺、竹梯等全部燒毀、門窗燒壞,窗玻璃破碎后飛落在35M以內的空地上。
原因分析:
1、1號點火藥主要成分為四氧化三鉛和硼粉,試驗數據表明,其干劑的摩擦感度和靜電火花感度很高,運送、貯存和使用中處理不當很容易發生燃爆。女工單人在暫存間造成藥劑爆燃的原因,分析可能性有:
1)女工腳穿帶鐵掌的棉皮鞋,替組長從藥箱向外取剩余的幾盒藥時,藥劑灑落在水磨石地板上(藥盒傾倒或掉在地上)身體移動時踏響點火藥。 2)女工從里倒外身穿化纖服裝(的確良襯衣、人造毛綿褲)人身靜電積累嚴重,拿取藥盒時產生靜電火花,引燃點火藥。
2、在“文革”期間的非電延期雷管生產定型,只注意考察產品的性能,對新研制的1號點火藥未作全面性能測試,造成生產工人乃至技術人員對1號點火藥的危險性認識心中無數,錯誤地把1號點火藥等同于一般延期藥對待,運送、貯存、使用均沒有采取相應的安全措施。
3、生產管理混亂,安全要求不嚴,原工藝布置中的延期體暫存間混入延期藥、鉛粉及電發火件等。甚至放入感度極高的1號點火藥,導致了燃爆事故并擴大蔓延,工作時,職工不按規定穿用工作服、工作鞋,聽之任之,導致燃爆事故并加重了人員燒傷程度,最終導致死亡。
事故教訓及防范措施:
1、火工新品研制過程中,除對產品性能要進行嚴格考查外,要特別對新藥的性能考察,以便在生產、運送、貯存及使用中采取相應的安全措施。
2、全面測試1號點火藥的性能參數,掌握其爆燃危險特性,在此基礎上,調整生產工藝布置,安排專門的點火藥暫存間,延期體暫存間,并嚴格管理,修訂工藝規程,點火藥運送、貯存、使用均制定相應的安全措施,向生產人員講清1號點火藥的危險程度,提高對其危險性的認識,嚴格按規定使用1號點火藥。
3、加強安全生產管理,杜絕多人同行運藥和超量提運現象,防止多品種危險品同庫混存現象發生。
4、教育職工按規定使用勞動護具,杜絕穿用化纖服裝及帶釘子皮鞋從事火工作業的違章行為。
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