前言

　　本標準的第6.1條為推薦性的，其余為強制性的。

　　根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。自本標準實施之日起，原GB16852.6-2000與本標準不一致的，以本標準為準。

　　本標準系列規定的各項規則，涉及職業性急性化學物中毒的診斷，這些規則用來保證職業性急性化學物中毒的診斷體系的統一，不論是病因已知或隱匿的情況，也不論是中毒后所造成的哪個靶器官的損害，都可按照本標準所規定的規則作診斷。

　　在《職業性急性化學物中毒診斷標準》總標題下，包括以下10個部分:每一部分所界定的范圍將在各個部分的前言及引言中說明。

　　第1部分職業性急性化學物中毒診斷標準(總則);

　　第2部分職業性急性隱匿式化學物中毒診斷規則;

　　第3部分職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合征診斷標準;

　　第4部分職業性急性化學源性猝死診斷標準;

　　第5部分職業性急性化學物中毒性神經系統疾病診斷標準;

　　第6部分職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病診斷標準;

　　第7部分職業性急性中毒性肝病診斷標準;

　　第8部分職業性急性中毒性腎病診斷標準;

　　第9部分職業性急性化學物中毒性心臟疾病診斷標準;

　　第10部分職業性急性化學物中毒性血液系統疾病診斷標準;

　　本標準的附錄A、是資料性附錄。附錄B、C是規范性附錄

　　本標準由中華人民共和國衛生部提出并歸口。

　　本標準由上海市楊浦區中心醫院、沈陽市勞動衛生職業病研究所負責起草;上海市第六人民醫院、中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所、黑龍江省勞動衛生職業病研究所、北京大學第三醫院、上海化工職業病防治院、復旦大學附屬華山醫院、上海市職業病醫院、復旦大學公共衛生學院等參加起草。

　　本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。

　　職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病是指由于職業性中短期內接觸較大量化學物所致的以呼吸系統結構損傷及急性功能障礙為主的全身性疾病。最嚴重者可發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　1范圍

　　本標準規定了職業性急性化學性中毒性呼吸系統疾病診斷標準和處理原則。

　　本標準適用于職業性急性化學性中毒性呼吸系統疾病的診斷和處理。

　　2規范性引用文件

　　下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。

　　GBZ76職業性急性化學物中毒性神經系統疾病診斷標準

　　GBZ79職業性急性中毒性腎病診斷標準

　　GB/T16180職工工傷與職業病致殘程度鑒定

　　3診斷原則

　　根據短期內接觸較大量化學物的職業史，急性呼吸系統損傷的臨床表現，結合血氣分析和其他檢查所見，參考現場勞動衛生學調查資料，綜合分析，排除其他病因所致類似疾病后，方可診斷。

　　4刺激反應

　　出現一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，胸部x線無異常表現者。

　　5診斷及分級標準

　　5.1.1輕度中毒

　　凡具有下列情況之一者，可診斷為輕度中毒:

　　a)有眼及上呼吸道刺激癥狀，如羞明、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咯粘液性痰，偶有痰中帶血。體征有眼結膜、咽部充血及水腫;兩肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、濕啰音;胸部X線表現為肺紋理增多、增粗、延伸、或邊緣模糊。符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。

　　b)癥狀以哮喘為主，呼氣時尤為困難、伴有咳嗽、胸悶等。體征有兩肺彌漫性哮鳴音，胸部X射線表現可無異常。呈哮喘樣表現。

　　5.1.2中度中毒

　　凡具有下列情況之一者，可診斷為中度中毒:

　　a)嗆咳、咯痰、氣急、胸悶等;可有痰中帶血、兩肺有干、濕性啰音、常伴有輕度發紺;胸部X線表現為兩中、下肺野可見點狀或小斑片狀陰影;符合急性支氣管肺炎。

　　b)咳嗽、咯痰、胸悶和氣急較嚴重，肺部兩側呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X線表現為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點狀陰影和網狀陰影，肺野透明度減低，常可見水平裂增厚，有時可見支氣管袖口征和/或克氏B線。符合急性間質性肺水腫。

　　c)咳嗽、咯痰、痰量少到中等，氣急、輕度紫紺、肺部散在性濕啰音、胸部X線顯示單個或少數局限性輪廓清楚、密度增高的類圓形陰影。符合急性局限性肺泡性肺水腫。

　　d)有吸入碳氫化合物或其他液態化學物的歷史，出現劇烈嗆咳、咯痰、痰中帶血，也可有鐵銹色痰、胸痛、呼吸困難、發紺等癥狀，常伴有發熱、全身不適等，X線胸片示肺紋理增粗及小片狀陰影，以右下側較多見，少數可伴發滲出性胸膜炎。符合急性吸入性肺炎。

　　5.1.3重度中毒

　　凡有下列情況之一者，可診斷為重度中毒:

　　a)劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯發紺，兩肺密布濕性啰音，胸部X線表現兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時可融合成大片狀陰影，或呈蝶狀形分布。血氣分析PaO2/FiO2《40kPa(300mmHg)。符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫。

　　b)上列情況更為嚴重，呼吸頻數大于28次/min或/和有呼吸窘迫。胸部X射線顯示兩肺廣泛多數呈融合的大片狀陰影，血氣分析氧分壓/氧濃度(PaO2/FiO2)《26.7kPa(200mmHg)。符合急性呼吸窘迫綜合征

　　c)窒息。

　　d)并發嚴重氣胸、縱膈氣腫或嚴重心肌損害等。

　　e)猝死。

　　6處理原則

　　6.1現場處理

　　立即脫離接觸，保持安靜、保暖。出現刺激反應者，應嚴密觀察，對接觸可能引起呼吸道遲發性病變毒物的患者(發病潛伏期較長者)，觀察期應延長，觀察期應避免活動，并予以對癥治療，必要時予以預防性治療藥物如吸入噴霧劑、吸氧、注射腎上腺糖皮質激素等，并給予心理治療，有利于控制病情進展。

　　眼部受化學物污染，必須立即徹底沖洗，決不能不予沖洗即送醫院，以免眼部發生不可逆的嚴重病變，皮膚污染化學灼傷等也應在現場沖洗徹底后送醫院。

　　6.2治療原則

　　6.2.1保持呼吸道通暢

　　可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑、去泡沫劑如二甲基硅油，必要時施行氣管切開術。

　　6.2.2病因治療

　　如有應用絡合劑、特效解毒劑，或血液凈化療法的指征者，及時應用。如吸入較大量粉塵或液體，可考慮施行纖維氣管鏡術，及早吸出粉塵或液體。

　　6.2.3合理氧療

　　重視合理氧療，維持水及電介質平衡，支持治療及預防并發癥。

　　6.3其他處理

　　輕、中度中毒治愈后，可恢復原工作。重度中毒治愈后，原則上應調離刺激性氣體作業。急性中毒后如有后遺癥，可參照GB/T16180，結合實際情況，妥善處理。

　　7正確使用本標準的說明

　　見附錄A(資料性附錄)、附錄B、c(規范性附錄)。

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　　附錄A

　　(資料性附錄)

正確使用本標準的說明

　　A.1急性中毒性呼吸系統損害的致病化學物品種甚多，本標準附錄B中，將常見致病品種列出，并按其作用方式分成兩類，便于比較全面的了解致病毒物的常見品種。

　　A.2本標準的診斷原則及分級標準具有概括性，以適用于各種不同化學物品種所致急性中毒性呼吸系統疾病診斷，而各有關的品種制定診斷標準時，在總的診斷原則下，加人各個品種急性中毒的特點，使其既能銜接又符合實際情況。

　　A.3刺激反應是接觸具有刺激性氣體的一過性反應，尚未達到中毒程度，肺部無明顯體征，但偶而也可有散在性啰音，但為了預防和及時發現遲發性病變，避免由于處理不當而加重病情，故列入標準條文中，以引起警惕，在疾病統計時，刺激反應不作為中毒病例。

　　A.4分級標準的原則是:根據病變的部位、范圍、性質以及低氧血癥的程度來綜合評判。臨床上可根據病員情況來選擇檢查項目，例如心電圖、心肌酶譜、肝、腎功能試驗等，以整體的觀點來判斷，使診斷、分級更切合實際。

　　A.5缺氧的嚴重程度，往往和呼吸系統病變密切相關，在急性中毒時尤為明顯，故以氧分壓(PaO2)的測定值作為分級診斷的參考指標，評價時須有動態觀察的資料，也應注意測定技術上的誤差等，分析時應了解到低氧血癥和組織缺氧既有聯系又不是等同的概念，正確判斷病情。輕度中毒一般無低氧血癥，血氣分析氧分壓(PaO2)為在正常范圍10.7kPa-13.3kPa(80mmHg-1OOmmHg)或偶有短暫期輕度低氧血癥，血氣分析氧分壓(PaO2)為8kPa-l0.7kPa(60mmHg-80mmHg)。中度中毒，常伴輕度或短暫中度低氧血癥，血氣分析氧分壓(PaO2)為8kPa-l0.7kPa(60mmHg-80mmHg)或有短暫8kPa-5.5kPa(60mmHg-41mmHg)。重度中毒伴有重度低氧血癥，血氣分析氧分壓(PaO2)為<5.3kPa(40mmHg)。

　　A.6本標準中急性呼吸窘迫綜合征診斷指標，參考國內及近年國際上的資料而制訂，可適用于直接和間接原因所致的ARDS。以PaO2/FIO2之值作為和中毒性彌漫性肺泡性肺水腫主要指標，將PaO2/FIO2<26.7kPa作為ARDS的診斷指標，使非ARDS被誤診為ARDS的情況減少到最低限度，本標準中，彌漫性肺水腫和ARDS診斷指標的差別，也是體現了兩者之間嚴重程度不同的差別，符合從彌漫性肺水腫發展到ARDS有量變到質變的觀點。反映肺分流的指標Qs/Qt;對ARDS診斷有一定意義，但由于Qs/Qt需在吸純氧條件下進行，實測時需作混合靜脈血氧含量測定，且現用的計算式所得結果與實測之間有一定誤差，因此，常難以在臨床進行。A-aDO2也是通過計算求得，很少應用，故本標準中未列入。

　　A.7吸入性肺炎常有較典型的臨床表現，診斷易于明確，病變一般局限，但如吸入液體或粉塵量過大也可致彌漫性肺水腫，應引起注意。

　　A.8如患者過去原有慢性呼吸系統疾病，吸入有刺激性的氣體后，中毒后病情可更為復雜，或可誘發原有的呼吸系統疾病，在這種情況下，診斷、治療都必須考慮到這些因素，來判斷分級診斷及擬訂治療計劃。

　　A.9嚴重中毒性呼吸系統損害治愈后，可發生各種不同的疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、阻塞性細支氣管炎、反應性氣道功能不全綜合征(ARDS，reactiveairwaysdysfunctionsyndrome)等。發生以上情況的因素較復雜，和致病毒物品種、吸收方式、劑量、病變性質、嚴重程度，治療情況以及患者得病前健康情況等都有關系，可能是原有疾病被誘發，也可能是和本次中毒并無聯系，故診斷應綜合分析以得出合乎客觀實際的結論，不能一出現以上病變，即診斷為"后遺癥"，以免發生偏差。今后應更深入地做好追蹤隨訪工作，以積累更多資料為明確診斷后遺癥，提供確切的指標。

　　A.10病因治療指促使致病毒物排出或針對其發病機制的各種治療措施，根據不同毒物品種，采用不同治療方法。

　　A.11缺氧可引起很多嚴重后果如損傷線粒體，使三磷酸腺苷(ATP)生成不足，耗盡，并可因膜磷脂降解加速，導致生物膜損傷，細胞內鈣離子超負荷，氧自由基生成增加，這些情況進一步加重缺氧，形成惡性循環，因此及早糾正缺氧，控制病情進展，是防止發生治療矛盾的重要環節。可根據患者病情和客觀條件來選擇給氧方式，并防止吸入高濃度氧條件下發生氧中毒，血氣分析可作為監護指標。原則是根據病情選擇合適的給氧方法，用最低的有效濃度的氧，在最短時間內達到糾正低氧血癥的目的。使動脈血氧分壓維持在10.7kPa-13.3kPa(80mmHg-100mmHg)。嚴重患者應用面罩給氧(間歇正壓給氧)或應用呼氣末正壓通氣(PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa(5cmH2O柱)左右，高頻通氣(HFV)或高頻噴射通氣，對心臟功能影響較小，可取得一定療效也可使用，也可使用反比通氣(IRV，inverseratio-ventilaion治療ARDS。并可考慮肺外給氧如應用光量子血療法，作為輔助治療。高壓氧過去很少用于治療呼吸系統疾病，也有人認為是治療ARDS的禁忌證，但近年來國內有高壓氧治療急性中毒性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征并取得一定療效的報道，但通過臨床觀察和動物實驗至今尚未得出一致性結論，因此尚待累積更多資料，以探討治療適應證及評價療效，故目前不能作為常規治療措施而列入附錄中，以備參考，如使用高壓氧時，所用氣壓偏低[130-17OkPa(1.3-1.7atm)]，時間30-4Omin為宜。

　　A.12非特異性的桔抗劑是根據急性化學物中毒性肺水腫、ARDS的發病機制，針對發病主要環節予以藥物，達到措抗其作用以及阻斷ARDS病理生理演變過程，以達到減輕肺部和全身損害的目的，故為搶救中主要治療措施之一，常用的有腎上腺皮質激素、氧自由基消除劑、鈣離子通道阻滯劑等。這些藥物的應用指征，選擇藥物品種、劑量及療程等，在搶救中可根據病情，結合搶救組的經驗合理應用。

　　A.13維持良好的循環功能，如保持適宜的血容量，改善心泵功能和糾正微循環障礙，預防微血栓形成等，常用藥物有6—542、丹參、川芎等。

　　A.14糾正酸堿和電解質紊亂在肺水腫、ARDS病程中，酸堿中毒有多種類型如早期由于過度通氣產生呼吸性堿中毒，晚期則有嚴重缺氧伴CO2潴留，發生混合性酸中毒等，電解質紊亂也有各種不同情況，應根據臨床及實驗室結果，有針對性的采取治療措施。

　　A.15嚴重中毒性呼吸系統疾病，一旦發生較重的繼發感染，不但使病情更為嚴重及復雜，也是產生治療矛盾的主要原因之一，病程延長者可導致肺部肉芽組織增生，病員存活期雖延長，但不能挽救其生命，因此，從起病開始，即采取各種措施預防繼發性感染，并嚴密監護，及時發現及控制是治療的重要環節。

　　A.16營養支持，急性重癥患者，處于高代謝狀態，病程中因能量消耗過多和營養攝取不足，導致機體免疫力降低，易發生繼發感染，呼吸肌疲勞，影響組織修復，故應及早給予營養支持，及時補充熱量，每日總熱量在150kJ/kg左右，蛋白質、脂肪分別占總熱量的20%和30%左右。

　　A.17加強護理工作，在整個過程中，提高護理素質是搶救中主要的環節。

　　A.18應以整體觀的思維來指導治療方案的制定，嚴重疾病要用綜合治療措施，但用藥又不宜太濫，并密切觀察療效及副反應，根據病情變化來及時調整治療方法并重視預防性措施。對于支持和心理治療十分重要，以促進病情恢復，中、重度中毒者在恢復期給予必要的康復治療。

　　A.19監護重癥患者皆用床旁胸部X線攝片，故標準附錄C提出床旁攝片要求，以供應用時參考。

　　A.20隨著科研工作的進展，為臨床診斷和治療提供新的方法和藥物，例如新的診斷指標，先迸的影像診斷方法以及治療措施。如用外源性一氧化氮治療以改善肺內灌流;應用自然提取或人工制成的表面活性物質;用心納素治療等，以及已研制成功靜脈內氧合器，可改進呼氣末正壓通氣療法(PEEP)的缺點等，這些藥物及措施已有臨床應用報道，但尚待進一步研究，才能普遍應用，故未列入本標準中。因此，及時掌握有關信息結合臨床實際加以應用"并積累資料不斷提高診治水平，為本學科的發展做出貢獻。

　　A.2.1設計注意事項:

　　A.2.1.1進行床旁攝影時，患者的體位、攝影位置、呼吸狀態及焦一片距與常規胸部攝影時不同，人體各結構在胸片上的攝像也有相應的變化。因為肩胛骨不可能避閃出肺野之外，所以也不要求胸鎖關節對稱。

　　A.2.1.2設計前必須了解攝影時患者的情況及攝影條件。

　　A.2.1.3設片時要充分考慮到不同患者及攝影條件對影像的影響。

　　附錄B

　　(規范性附錄)

常見致病毒物品種

　　B.1直接損害呼吸系統組織的毒物

　　B.1.1刺激性氣體

　　B.1.1.1酸類:硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸、氯磺酸等。

　　B.1.1.2氮的氧化物:一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等。

　　B.1.1.3氯及其他化合物:氯、氯化氫、二氧化氯、光氣、雙光氣、氯化苦、二氯化楓、四氯化硅、三氯氫硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、五氯化磷、三氯化硼等。

　　B.1.1.4硫的化合物:二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等。

　　B.1.1.5氨。

　　B.1.1.6臭氧。

　　B.1.1.7酯類:硫酸二甲酯、甲酸甲酯、二異氰酸甲苯酯、氯甲酸甲酯等。

　　B.1.1.8金屬化合物:氧化銀、硒化氫、波基鎳、五氧化二釩等。

　　B.1.1.9醛類:甲醛、已醛、丙烯醛、三氯乙醛等。

　　B.1.1.10氟代烴類:八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等。

　　B.1.1.11其他:二硼氫、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環氧氯丙烷等。

　　B.1.1.12軍用毒氣:氮芥氣、亞當氏氣、路易氏氣等。

　　B.1.2刺激性金屬煙霧或煙塵:鈹、鎘、汞、錳、羰基鎳、五氧化二釩。

　　B.1.3有機溶劑:汽油、煤油、潤滑油、柴油等。

　　B.1.4有機農藥:有機磷酸酯、溴甲烷、磷化氫、百草枯等。

　　B.1.5其他:如某些物質燃燒煙霧等。

　　B.2間接損害引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的化合物。

　　急性化學物中毒所致的嚴重中毒性腦病、肝病、腎病等，在病程中可誘發ARDS為急性中毒所致多臟器功能衰竭的常見表現，屬間接損害所致ARDS多見于急性一氧化碳中毒、急性五氯酚鈉中毒等。

　　附錄c

　　(規范性附錄)

床旁胸片攝影特殊要求

　　C.1床旁胸片攝影使用高千伏攝影技術。技術規范同GB5906。

　　C.2在本單位現有的床旁機更新前，允許以普通技術攝胸片。

　　C.3位置;在病情許可條件下，盡可能攝坐位或半臥位的前后位胸片。

　　C.4靶-片距離;在90cm以上。