2004年9月23日16時，位于河北省邯鄲市的中國新興鑄管股份有限公司的在建電廠，在鍋爐機組點火時發生爐膛爆炸，造成13人死亡，6人受傷，整個鍋爐設備也在爆炸聲中變成一堆廢物，直接經濟損失超過500萬元。

    這是一起特大特種設備事故。事故發生至今已半年有余。按《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規定》（以下簡稱《追究規定》）和國家質檢總局《鍋爐壓力容器壓力管道特種設備事故處理規定》（以下簡稱《處理規定》），該事故的調查處理應該早就結束了。然而，在2005年3月30日出版的《中國鍋爐壓力容器安全》（2005年第2期）刊載的題為“鍋爐爐膛爆炸不是鍋爐事故？”評論員文章卻披露說，該事故“在事故定位上發生了爭議”。這說明，該事故至今尚未結案。由此，引發了一些對該事故的思考。

    1事故界定

    該事故是建設單位對發電機的燃氣鍋爐擬進行試運，在鍋爐點火時發生爐膛爆炸的，直觀地說，這就是一起鍋爐事故。

    當然，事故的定性不能只憑直觀判斷。那么，對這起事故應當如何來進行正確的定位（性）呢？只能是依法定位。

    按《追究規定》第二條：“特大安全事故的具體標準，按照國家有關規定執行”。上述評論員文章按照我國有關法規和鍋爐安全技術監察規程等的規定，認定該事故的鍋爐事故是符合本條規定的，也就是其定位是依法進行的。

    如果按照國家標準，該事故也是鍋爐事故。首先，GB 2900.48《電工名詞術語固定式鍋爐》第6章鍋爐“運行維護”第3節“故障”的第23條就是“爐膛爆炸”，并定義為“爐膛內可燃混合物發生爆炸時爐內氣體壓力瞬時劇增，所產生的爆炸力超過結構強度而造成的向外爆破事故”。該定義可以說就是對新興鑄管公司引起事故的發生和事故現場的準確描述。標準已清楚表明爐膛爆炸是鍋爐運行中發生的一種故障，這種故障如果造成設備爆破和人員傷亡就轉化成了事故。所以，爐膛爆炸事故當然屬于鍋爐事故。其次，GB 6441《企業職工傷亡事故分類》中，按“致害原因分類”的第18類就是“燃燒爆炸事故”，并例舉包括爐膛，而爐膛在鍋爐結構中就是其中1個部件。按《處理規定》，事故是以“設備”來劃分的，而非以部件或其他來劃分。

    所以，依據《追究規定》的事故定位標準，無論按法規規定還是國家標準，該事故是鍋爐事故應該是確定無疑的。

    2事故根源——“管理缺陷”

    按“事故二元論”，事故是由“危險因素”和“管理缺陷”二者集合構成的。

    所謂危險因素，是指生產中物質條件（如燃料）所固有的危險性質及其潛在的破壞能量（如化學能、熱能）。所謂管理缺陷，是指生產中的錯誤指令（如設計、法規制度和決定）和錯誤操作。前者是發生事故的物質基礎，只是存在發生事故的可能；后者是發生事故的條件，他作用于危險因素，便導致事故發生。顯然，如果管理無缺陷，即使有危險因素存在，事故也不會發生。

    該鍋爐點火時使用的燃料是新興鑄管公司自產的焦爐煤氣。焦爐煤氣的爆炸下限一般為5％，低于10％，屬易燃氣體，有發生燃煤爆炸的危險性。所以，以焦爐煤氣為燃料是鍋爐可能發生事故的危險因素，使用時必須有完善的管理，否則，就會導致爆炸事故的發生。

    那么，是什么條件激發了此起鍋爐特大事故的發生呢？按事故二元論，是管理缺陷。

    1）未遵守《蒸汽鍋爐安全技術監察規程》（以下簡稱《蒸規》）。《蒸規》（96版）第166條明確要求燃氣鍋爐應裝設能自動切斷燃料的聯鎖保護裝置。第167條又嚴格地規定燃氣鍋爐“必須裝設可靠的點火程序控制和熄火保護裝置”。而該鍋爐的實際情況則是用人工控制蝶閥通斷燃氣，未設熄火保護裝置，采用人工點火。由于實際設置不具安全功能，也就難以對焦爐煤氣實際可靠有效的監控，即解除了《蒸規》對焦爐煤氣這一危險因素的有力約束。此次爆炸就是在這種無安全保障、人工點火時發生的。

    2）調試有違法規、標準之處。按《特種設備安全監察條例》、《蒸規》，以及電力建設行業標準規定，鍋爐安裝（包括調試）單位應當取得相應許可資格；其安裝質量要實行分段驗收和總體驗收；鍋爐試運前，分段驗收中發現的缺陷已處理完畢，即驗收已全部合格。標準還要求試運工作要在調試領導小組或委員會的統一組織指揮下按預定方案進行。該鍋爐安裝工程的進度情況是，至事發時，鍋爐的爐墻保溫作業還在進行，現場儀表閥門和主控設備正在調試，燃氣供應管理上的燃燒器進氣蝶閥電動試驗發現其開關有失靈現象（此前的烘爐、煮爐時用手動）……。在這種顯然還不具備試運條件的情況下，鍋爐就進行點火，導致鍋爐爐膛和發生整體燃燒爆炸。也正因如此，才造成了正在現場進行安裝和儀表調試的9人死亡。此次調試是在據稱是有資質的當地某電業實業公司為主的調試小組領導下進行的。一個正規的調試單位，其質量保證體系怎么會允許不具備試運條件的鍋爐投入式運，其管理職責又怎么會出現在鍋爐爐膛發生爆炸后還“不知誰發的點火令”呢？

    3）死亡不承認所謂經驗。事故鍋爐是1臺蒸發量75t/h，工作壓力3.82MPa的電站鍋爐。按《鍋爐司爐人員考核管理規定》，該鍋爐的操作人員應持I類司爐證。實際情況是，此次點火的操作人員是新興公司認為是該公司最有經驗的司爐。但他們原來操作的都是一些低壓小容量鍋爐，其安全意識和能力都難以適應電站鍋爐的操作，以致在事故中也不幸身亡。

    由以上可以看出，該發電工程中不遵規守法的“管理缺陷”是導致此起特大事故發生的重要條件。

    3強化監管完善法規

    應該說，我國對鍋爐從設計到使用報廢注銷各環節的安全監管法規是比較齊全的，但違規事故卻時有發生，一個重要原因就是有法不依，執法不嚴。新興鑄管公司暴露的“管理缺陷”決不是只此一家，特別是一些處于“中間地帶”的地方電廠和石化企業的以煤粉、油或氣為燃料的鍋爐。業主往往以設備是96版《蒸規》以前安裝的或資金不足為由而不裝設有關安全保護裝置。鍋爐人員又往往因為關系或同情予以默認，以致留下事故隱患。

    隨著我國經濟發展和天然氣的開發利用，城市中的燃氣鍋爐正逐年增多，有關燃氣鍋爐的規范的制訂應當提到鍋爐安全監督管理部門的議事日程上來了。與此同時，對現有的在用鍋爐的安全保護裝置的檢驗檢測，《鍋爐定期檢驗規則》也應當進一步充實和細化。