一、三級預防原則

　　職業性損害的預防應遵循醫學的三級預防原則。

　　1.第一級預防(primary prevention)  即從根本上消除或最大可能地減少對職業有害因素的接觸。例如改革工藝；改進生產過程；制訂職業接觸限值，使工作環境或生產過程達到安全衛生標準要求；為人群中的易感者制訂職業禁忌證等。

　　2.第二級預防(secondary prevention)  當第一級預防未能完全達到要求，職業有害因素開始危害勞動者健康時，應盡早發現，采取補救措施。它的主要任務是早期檢測，及時處理，防止職業性損害的進一步發展。

　　3.第三級預防(tertiary prevention)  指對已發展成職業性損害的患者，作出正確診斷，及時處理，包括脫離接觸，實施治療，預防并發癥，促進康復等。

　　職業性損害和其它疾病一樣，除與直接病因有關外，還受到相關潛在因素的影響。個體的健康狀況、生活方式、遺傳特征等，都可能成為附加的危險因素。例如，高血脂個體增加對二硫化碳誘發心血管損害的易感性；吸煙者極大地提高石棉接觸誘發肺癌的危險性等。因此，除三級預防原則外，又有了旨在控制相關危險因素的“初始級預防”(primordial prevention)，為綜合干預措施提供了策略依據。

　　二、職業人群的健康監護

　　健康監護（health surveillance）實際上是應用現場流行病學方法,通過各種檢查和分析，評價職業有害因素對接觸者健康的影響及其程度，掌握職業人群健康狀況，及時發現健康損害征象，以便采取相應的預防措施，防止職業性損害的發生和發展。

　　傳統的職業健康監護是指醫學監護。它以篩檢為主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病和限制接觸等。從開始接觸到出現臨床患者的所謂潛隱期內開展醫學監護，具有阻斷疾病發生發展的作用。1980年美國CDC，NIOSH，OSHA專家討論會認為健康監護是對接觸工人定期的醫學檢查，以保護健康和預防與職業有關的疾病。隨著現代職業衛生的發展，提出了分級預防的觀點，認為首先應采用工程控制技術，減少人與職業有害因素的接觸，為第一道防線。第二道防線是進行空氣毒物濃度監測和(或)生物監測，降低接觸水平以保證工作場所的安全性。而將傳統的醫學監護作為第三道防線。職業衛生管理的重點不應局限于醫學監護，應該加強醫學監護之前的預防工作，特別是監測。監護的目的不是鑒定疾病和發現病人，而是預測和防止疾病的發生。為了獲得足夠的早期醫學信息，醫學監護必須與職業衛生監測結合進行，即把醫學監護與接觸控制結合起來，從而提出了現場流行病學的健康監護新概念。按照WHO的定義，監護是一個疾病動力學過程(包括病原、傳播機制和傳播發生條件等)的流行病學研究。它是一種系統地、連續地、有規則地觀察某種疾病的發生發展情況和預防措施的方法，其主要目的是為確定疾病的分布和變化趨勢，評價防治效果，以便深入調查研究和實施控制措施。

　　職業健康監護的基本和原始想法也是一種疾病監測，即職業性損害的監測。它的基本手段是通過對職業人群中各個體的醫學篩檢，檢出職業性損害病人，以了解其發生條件和分布狀況。職業人群超限接觸有害因素后職業性損害的發生和分布同樣具有流行病學的性質。早期檢出的病人往往屬于該人群中的易感個體，如不及時控制接觸，必將造成更多人的發病。從這個意義上講，職業性損害監測和傳染病監測相似，檢出病人不僅達到早期診斷治療病人，而且起到報警作用，有助于職業性損害的防治。但職業性損害與傳染病的最大不同是其病人與致病因子的分離性，即病因是某種外在的職業有害因素，因此，檢出職業性損害病人不能達到控制病因和控制疾病的目的。為了構成完整的監測系統，達到職業健康監護的目的，有必要對職業有害因素接觸實行控制，在監護中增加接觸監測的內容，即健康監護必須包括對職業有害因素接觸的監測和對職業性損害的監測兩個方面。前者對于后者不僅是一種必要的補充，而且從預防的意義上說更為重要。事實上目前在一些發達國家隨著職業性損害發病率下降到一個很低的水平，以篩檢為主要手段的職業性損害監測往往無所發現，而職業有害因素接觸監測則越來越顯示出重要性。 

　　由國際職業衛生協會(1COH)、WHO和國際農藥安全中心(1CPS)支持出版的《農藥工人健康監護手冊》(1994)對于健康監護提出了新的見解，認為健康監護由定期的職工健康評定所構成，應包括醫學監護(體格檢查和其它醫學檢查)和生物監測兩個部分。醫學檢查和生物監測的內容和頻度應由主管職業衛生的醫生參考危險度評定的結果，特別是有害因素及其接觸特征來確定，而定期檢查的頻度則應以對健康危險性的大小為基礎并根據健康損害效應的自然過程來確定。從而把健康監護完全納入危險度管理的大框架中，開辟了職業衛生的新工作方法。

　　職業性損害預防是保護勞動者免受工作環境中的職業危害，促進職工的健康。健康危險度管理(health risk management)是其中的核心，它是一個連續的分步驟進行的過程。基本步驟包括危害鑒定、劑量—反應(效應)評價、接觸評定、危險度特征描述、健康監護、記錄保存和控制措施等。其前四個步驟構成危險度評價。危險度管理是指當危險度評價表明某些環境有害因素的危險度過高，并被健康監護所證實時，對這些因素采取管理、決策和有效控制措施的整個過程。其目標是降低危險度至無意義的程度，使職工健康不受影響。其中，危害鑒定是對環境中有害因素的有害影響和特定職業人群接觸狀況的認定。主要做法是審閱現有毒理學和流行病學有關資料，進行危險度定性評價。劑量—反應(效應)評價是定量分析某一有害因素在不同接觸水平所致效應的強度和頻度，以確定接觸一反應關系，顯示接觸該因素后產生健康影響的概率和性質。其中反應是指接觸某定量有害因素所致特定強度效應在接觸群體中所占百分率，它提供最大可接受水平的依據。接觸評定(exposure assessment)包括接觸狀況的定性和定量評價，不但對，而且也對群體評定其接觸量。危險度評價的開始階段是通過收集被鑒定有害因素的信息個體以及職工實際接觸和健康狀態的信息來進行的。當健康監護有關醫學檢查和生物監測的結果產生之后，應重復進行危險度評價，把健康監護的結果放入一起考慮，以獲得更準確的實際危險度。

　　危險度特征描述是危險度評價的結果，又稱危險度特點評定。目的是獲得接觸人群對有害因素毒作用可能出現的反應率(預期概率)。它以有害影響的嚴重性及其概率為基礎估測人群健康危險度的大小，并確定被估測的危險度是否可以接受。假如結論是危險度不能接受，那么就必須改進或增加控制接觸的措施；假如結論是危險度可忽略(即低至能接受的水平)，就不必增加控制措施。這些結論將隨著定期健康監護而改變。因此，危險度評價是危險度管理的首要部分，它負責發現目標；而健康監護則是危險度管理的中心內容，它負責跟蹤并確定目標，然后采取行動。換言之，危險度管理是對危險度評價和健康監護結果進行實際應用的控制過程。

　　健康監護應區別于一般的醫學監護，要求將健康監護納入危險度管理過程中并結合為一個完整的系統。否則健康監護就是孤立的、低效能的。為此，強調了群體評價的重要性，群體工人的常規檢查結果的評價可揭示一種對于個體來說并非顯見的傾向。另—方面，群體評價顯示無異常說明群體健康狀況良好，并證明已采取的控制接觸措施是足夠有效的。因此，健康監護也用來檢查危險度評價是否適當。假如結論是危險度可忽略或可接受，在醫學檢查中就不會發現任何健康損害效應，同時生物監測應該指示非常低的接觸。如果是這樣，則危險度評價是適當的，且健康監護的頻度可以減少。醫生們通常習慣于把注重力放在診斷和治療疾病上，但在職業衛生中，健康監護的根本目標不是發現和治療損害效應，而是證實損害效應是否已經消除，并進而促進健康。

　　健康監護一般可劃分為三種目的不同的醫學檢查，即就業前或上崗前醫學檢查、定期醫學檢查和病后復工時的醫學檢查。OSHA認為健康監護是為了檢出可能與工作有關疾病和損傷之目的而對雇員進行的體格檢查和醫學檢驗。

　　生物監測是通過測定生物材料中化學毒物及其代謝產物的含量，或接觸毒物后引起的機體無損性生物效應，來評價機體內部接觸化學毒物的劑量和健康危害程度。因此，生物監測屬于接觸評定的范疇，它比勞動環境監測能更準確地獲得機體內部劑量，而要明確判斷機體的實際健康狀態必須依靠醫學檢查。個體接觸評定事實上需要從生物監測、個體外劑量監測和區域監測在內的三類接觸監測獲得較全面的接觸水平的數據。其中，區域監測必須按照規定的程序進行，以便能推算出作業區人員的接觸量。

　　記錄保存系統的基本任務是以適當的硬件和軟件來記錄由職業衛生工作所產生的數據(重點是基礎接觸和健康狀態的數據)。記錄應完整保存至少30年。該系統應符合接觸監測和疾病監測對記錄和評價的要求，應能以群組為基礎觀察健康變化趨勢；應有助于進行流行病學定量研究；應符合法律上的需要，一旦發生賠償事件能提供有關職工和公司工廠方面的相關資料。該系統還應記錄健康監護、接觸評定和危險度評價活動所產生的信息。從而構成完整的職業衛生信息檔案。

　　三、職業衛生工作及預防措施效果評價

　　職業衛生工作涉及職業衛生管理和衛生服務兩個方面。衛生管理通常包括計劃、組織、指導、資源(人力、財力、技術)分配和使用等方面工作；衛生服務內容包括服務目標、布局、服務制度、質量以及防治效果等。

　　WHO有關專家組提出“對職業衛生服務的評價應該是一個定期的活動，要集中在職業衛生和安全項目的計劃和實施方面，應考慮到社會的、經濟的和技術的因素”。實際上對這兩方面工作的評價都需要用流行病學方法提供“需、求”信息；“需’是需要職業衛生面貌、人群健康狀況的客觀反映資料；“求”是從經濟和價值角度出發，提出能為職業人群提供的力量；流行病學在確定“需、求”中的主要作用包括①提供職業人群的人口統計學特征及各類職業人群的健康狀況信息。如傷亡事故出現率、發病率、死亡率、患病率，人群健康素質、殘疾情況以及需要職業監護的對象等；②提供群體健康效應的動態變化資料。③提供影響職業人群健康的危險因素及其危險大小、人群中接觸的比例造成的損失等；④提供衛生設施服務效益以及職業因素監測、人群健康監測信息或存在的其它問題等。

　　采用現場實驗流行病學方法研究某項預防措施的效果。通常是對采用和未采用該預防措施的人群或對該預防措施前后的職業接觸指標或疾病發生率、死亡率或衛生狀況等變化通過比較來評價。由于現場實驗流行病學不容易按隨機化建立實驗組和對照組，如評價某種保護聽力設備的效果時，很難隨機地把一群噪聲暴露工人分為受保護和不受保護兩個組。所以這類研究多采用“準實驗”方法，也就是指有處理、有測定指標和實驗單位，但不必用隨機化建立各對比組的干預實驗研究。例如比較接觸X射線的醫生及接觸放射性涂料工人，其骨肉瘤和白血病在采用防護措施及工藝改革前后的發病情況。在實際中，這種干預實驗的結果由于觀察對象的穩定性、指標的特異性、混雜因子的干擾等原因不容易獲得理想的解釋和分析。但截至目前為止，有關預防措施的鑒定仍然基于這類實驗流行病學研究。

　　確定某些正常生理值或正常允許的生物負荷量，只有利用流行病學方法對具有代表性的健康人群進行測定而后統計計算求得的；如身高、體重、血壓、肺功能、以及機體內某些必需的微量元素，如鎂、鐵、鋅等，這類正常值是維持身體正常所必需的，不正常即意味著生病。另有一些機體非必需的微量元素如鉛、汞、鎘等，由于環境污染致使機體內的器官組織均有一定含量，而且生物組織內的含量常隨環境污染程度而異，盡管這類物質在生物組織內發現，應認為不是“正常”，但確定不同地區，不同人群，甚至不同季節這類物質在血、尿、頭發內的正常允許負荷量實屬臨床要求，而確定方法只能采用流行病學的技術。

　　對作業人員及其接觸的污染物進行流行病學研究，可為制訂容許接觸水平提供最有效的資料。在人類的生產活動中，不可能存在絕對安全的條件，也就是說環境中致病因素，特別是化學和物理因素，不可能達到零值。因此有必要在預防職業危害的工作中，用流行病學調查方法，了解所接觸的職業因素與接觸人群的關系，找出該因素對健康的影響，取得接觸水平反應關系的資料。這類資料都是群體觀察的資料，不是臨床個別病例觀察和動物實驗的結果所能代替的。這類資料不僅是推論因果關系的一項重要依據，也是職業衛生工作中制訂容許接觸水平時必不可少的依據。目前確定一種物質的容許接觸水平，WHO采取“二步法”政策；第一步，先訂出一個國際上公認的以健康為目標的職業接觸限值，此限值主要以科學資料為依據；第二步，各國根據自己的條件再訂出一個執行的限值，提出各國的衛生標準。這是因為各個國家具有不同氣候條件、民族特點、生活飲食習慣，所以必須用流行病學方法，較詳細地研究患病率、疾病的嚴重程度與接觸職業因素強度間的關系，使有可能以曲線形式確立劑量—反應關系，并由此推斷出本國的容許接觸水平。上述情況說明在制定或修訂容許接觸水平的過程中，動物實驗的結果可以利用文獻中已有的資料，不需要每個國家對每一種要訂標準的物質重復實驗研究，而流行病學調查，則必須在國內來完成，而且是不可缺少的。