勞動部1996年8月12日發布、10月1日實施的《企業職工工傷保險試行辦法》規定，工傷職工治療工傷或職業病所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、就醫路費全額報銷。這種實報實銷的醫療待遇，充分體現了工傷保險的補償性，以及黨和政府對工傷職工的關懷。但是，這一辦法加大了管理難度，突出表現是醫療費用超常增長，且難以控制。據九江市所屬縣區近2年的統計，工傷醫療費用開支占總待遇支付的40—70%，對此若不加以遏制，很可能造成工傷保險基金收支失衡。

　　工傷醫療費用增長的原因是多方面的，歸納起來主要有：

　　1．衛生事業飛速發展，醫療費用日趨昂貴。隨著醫藥衛生事業的快速發展，成本昂貴的高新技術、新療法、新藥物等特殊檢查、特殊治療日趨增多，加上藥品上漲幅度高于一般物價上漲水平和工傷保險基金自然增長率，醫療費用負擔日益沉重。據有關資料報導，1990—1995年的5年間，西藥上漲265%，中藥上漲348%。同時一些藥品商為了促銷，采用“高定價”、“高回扣”等手段，有的藥品讓利額竟大于藥品出廠價。而醫院和醫生受利益驅動使用高價格高利潤的藥品，造成醫療成本投入加大，醫藥費用也隨之“水漲船高”。 2．供方（醫院）受利益驅動，“閘門”難免失控。醫院是工傷醫療的載體，直接提供工傷保險的醫療服務。在醫療消費過程中，由于工傷保險對職工個人實行完全免費的特殊優惠的無責任補償原則，其醫療費用結算辦法多采取傷病職工看病、醫院按服務項目收費、工傷保險機構付錢的后付制方法，醫院在經濟效益驅動下，追求自身利益最大化傾向，提供過度服務、資源浪費甚至亂收費等損害醫德的現象時有發生。例如，有的不考慮實際需要，對小傷病進行大檢查、重復高新技術檢查，開貴重藥方、大處方、人情方、濫用營養滋補藥品，超標準收費，延長住院時間，甚至生活用品進入醫藥費等。據九江市對20例應用抗生素抗感染的工傷病人病歷抽查，查出有17人使用了價格昂貴的頭孢菌素類及沙星類抗菌藥，同時還查出多起違規行為。

　　3．需方（患者）要求過高，造成資源浪費。工傷職工通過醫療消費得到醫療服務，由于實報實銷，就容易產生過高的期望值，要求醫療服務滿足其無限要求。有的人認為“工傷保險的錢，不花白不花”，因而小傷病大診治、輕病住院、串換藥品、無病取藥、搭車檢治等現象層出不窮；還有的人有病亂投醫、多處就診，以致重復診斷、重復檢查、重復或濫用藥品，造成極大浪費。

　　4．公費求優醫療，轉院難以控制。一般情況下，人們多存在“私費就便，公費求優”的醫療心態，這在工傷病人尤為突出，他們多要求轉到大城市醫院治療，并企盼“徹底”治愈，因而造成轉診轉院人數必然增加。大醫院設備條件優越，檢診手段先進，醫療費用相應就高，同時多次轉診還造成重復檢查、重復開藥，使醫療費用失控。如一眼外傷病人先后5次轉北京、上海、廣州等地診治，花費8萬多元，最終未能復明。

　　5．缺乏專業知識，審核難以把關。由于醫療專業技術性特別強，經常發生人為原因造成的醫療費用增長，加大了對醫療行為的監督審核難度，另外，工傷保險機構多缺乏稱職的專業技術人員，缺乏醫技資料，醫藥費用的核查顯得蒼白無力，從而造成了許多不必要的衛生資源流失和浪費。

　　為了保障工傷職工合理的醫療需求，同時又規范醫療行為，遏制醫療費用超常增長，堅持工傷保險基金以支定收、收支基本平衡的原則，應采取以下措施：

　　1．建立合同醫院，規范醫療行為。工傷保險機構要與當地1-2所具備條件的綜合醫院和職業病防治機構約定建立合同醫院，共同管理工傷醫療。本著醫、保雙方互利、互惠、互相協作的原則，擺正醫、保、患三方的關系，明確各有關方面的責、權、利，規定合同醫院基本醫療服務項目、服務范圍、收費標準、費用定額、用藥報銷范圍等事項，建立對處方、病歷等醫療檔案、財務憑證和醫藥物價審核等制度，規范醫療行為，促使醫療機構提高醫療服務質量，加強自我管理、自我約束，努力降低醫療費用。

　　2．改革結算辦法，加強費用管理。目前對工傷醫療費用多采取項目結算辦法，即按醫療服務項目和服務量，根據政府規定的物價進行結算。這種后付制往往使付費方處于被動地位。應根據工傷病譜結構，對職業病、某些“定型”的外傷，如四肢長骨骨折、脊柱骨折、椎間盤突出、指趾外傷等，可按疾病診斷分類，對每個病例按定額收費的病種結算法付費；對不需住院或住院后仍有醫療依賴者，可采取與醫療機構和工傷者協議預估醫療費包干方式管理；而對那些傷情復雜、危重者仍按項目結算法付費。采用這些靈活多樣的醫療費結算辦法，就可以達到控制費用開支的目的。

　　3．規范醫療范圍，防止過度消費。工傷保險醫療待遇比較優惠，但應與當地經濟發展水平和經濟承受能力相適應。在考慮工傷職工獲得最佳治療效果的前提下，應制定醫療診治技術規范、藥物使用報銷范圍、大型醫療檢查治療設備使用規范等規定。工傷醫療用藥范圍應有別于醫療保險，國家有關部門應制定工傷醫療用藥管理的規定，或由各地根據衛生部、財政部《關于加強公費醫療用藥管理的意見》，結合當地實際、適當擴大范圍，以提供工傷醫療用藥報銷的依據。工傷醫療期間的檢查和治療，應以能保證明確診斷和獲得最好的治療效果為原則，對需要作特殊檢查（治療）和使用昂貴藥品的，須由合同醫院經主治醫生提出意見，院領導簽字，用人單位填寫申請，報工傷保險機構批準。

　　4．規范轉院制度，防止資源浪費。工傷病人多有醫療待遇“求優”的心態，常常提出一些不合理的轉診轉院要求，對此必須加以規范。一是建立起逐級轉診制度，原則上不允許越級轉診轉院，引導病人合理流向。二是嚴格轉診轉院審批手續，工傷職工需要轉院或者到外地就醫時，由約定合同醫院經主治醫生提出意見，院領導簽字，報工傷保險機構批準。三是在外地也應設立定點醫院，訂立協議，規范醫療行為，強化管理。四是對轉外地的大數額病例醫療費，派專人跟蹤審核檢查，對違規者進行處罰或取消其定點資格。

　　5．審核醫療文書，加強監督力度。在醫療消費過程中，作為供方的醫療機構往往處于主動地位，加強對其醫療行為的監督顯得尤為重要。一是要加強事前監督，即制定與工傷醫療相關的配套措施和管理辦法。二是加強事中監督，使用工傷保險機構印制的復式處方，對價格昂貴的特檢特治項目需報經工傷保險機構審批，對住院病人每日用藥和醫療項目以明細帳的形式逐日逐項記錄，并經病人（或陪護人員）簽字認可才予結算，以杜絕“搭便車”行為，發揮病人監督作用。三是加強事后監督，工傷保險機構應配備熟悉專業的醫務人員，在醫療終結后對醫療費用進行審核，包括處方、病歷、醫囑、票據憑證、醫藥價格等，對不合理用藥或服務項目與本次傷病無關的費用不予支付。四是組織專門機構或聘請勞動鑒定委員會專家組，定期對合同醫院的醫療經濟、醫療質量、服務質量管理情況進行考核評議，并給予獎懲。

　　6．加強群眾監督，實行獎懲制度�？刂乒�傷醫療費用，除加強內部管理，提高醫務人員的職業道德修養外，還要加強群眾的監督。工傷保險機構應建立信訪制度，設立投訴電話和舉報箱，接受內部和外部人員對醫、患、保三方違反工傷醫療規定的行為的檢舉揭發，經查實，對違規者除追回已發生的費用外，視情節輕重，給予通報批評并處發生費用3—5倍的罰款，對舉報人的獎勵為罰款金額的30—50%，并為其保密，從而提高監督效果。