一、社會保險中的工傷保險和商業保險中的人身意外傷害保險的區別與聯系

　　工傷保險是社會保險制度的重要組成部分，是指國家和社會為在生產、工作中遭受事故傷害和患職業性疾病的勞動者及其親屬提供醫療救治、生活保障、經濟補償、醫療和職業康復等物質幫助的一種社會保障制度。商業保險中的人身意外傷害保險是指人的身體和生命受到外來和不可抗拒因素的意外傷害后，根據投保時雙方約定的契約和投保額，從保險公司獲取相應的賠償。兩者的區別集中體現在實施目的、實施方式、實施范圍、基金來源、保險金額的確定和給付、保障程度和法律關系等等方面的差異(鄧大松，2001)。當然，工傷保險和人身保險是同一社會保障項下的兩大不同險種類別，兩者之間存在十分密切的關系。工傷保險和人身意外傷害保險之間存在著相互補充、此消彼長的關系，工傷保險制度的健全和發展，并不意味著否定或者已經排斥了人身保險的作用，相反，由于二者保障功能的同一性，使得工傷保險和人身意外傷害保險可以相互補充、共同發展。

　　二、工傷保險和人身意外傷害保險之間的沖突

　　工傷保險和人身意外傷害保險在實踐中的運行情況是怎樣的呢？它們之間是否存在難以消除的矛盾和沖突？《工傷保險條例》自2004年實施以來，工傷糾紛案件層出不窮，工傷認定復議和工傷訴訟案件居高不下，工傷傷殘等級評定權威遭受挑戰。可以說，近年來，伴隨著經濟的快速發展，工傷糾紛案例有增無減，這對我們研究新形勢下的新情況帶來了新的挑戰。

　　沖突之一：單位可否用商業保險代替工傷保險或者工傷保險代替商業保險？

　　在對現實中若干案例分析的基礎上，我們了解到很多企業已按行業法規的規定為其職工辦理了人身意外傷害保險，但是拒絕為其職工辦理工傷保險，他們認為一旦出現工傷事故，職工已經有經濟上的保障和補償，無須再參加工傷保險，這是情況之一。這種情況往往出現兩種結果：一是由于員工向當地勞動保障行政部門投訴或者向法院提起訴訟，由勞動保障行政部門或者法院裁定是否需要追加辦理工傷保險。《工傷保險條例》規定：“中華人民共和國境內的各類企業、有雇工的個體工商戶應當參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工交納工傷保險費。”二是可能員工缺乏相關的法律知識或者其他方面的原因，沒能提出要求企業為其追加辦理工傷保險，一旦出現工傷事故，按照現行法律法規，工傷保險基金沒有義務支付其工傷傷殘補貼、工傷治療費用和工傷就業補貼等。那么該由誰承擔這些費用呢？是企業。這是由工傷保險本身具有的強制性、無償性和固定性等特征決定的，國家以法律的形式向用人單位征繳工傷保險費，繳費義務人必須履行繳費和辦理工傷保險的義務。但是企業沒有為其員工辦理工傷保險，那么社會保險基金不負責此種情況下的醫療費用，而是全部由企業承擔。那情況之二呢？企業能否用工傷保險代替人身意外傷害保險？這也是需要分情況討論的。第一，我國的法律法規并不排斥用人單位參加人身意外傷害保險，就是說對部分企業來說，除有明文規定要求參加的外，國家法律法規對企業是否為其職工辦理人身意外傷害保險不進行干預，當然，對有能力為職工辦理雙層保險的，國家樂觀其成、采取的是鼓勵的態度。第二，涉及到一些特別的行業和工種，國家法律法規有明文規定要求辦理人身意外傷害保險的，除了要辦理工傷保險外，還必須購買人身意外傷害保險。比如《建筑法》規定：“建筑施工企業必須為從事危險作業的職工辦理意外傷害保險，支付保險費”。從這點上看，我們可以發現，在工傷保險和人身意外傷害保險的關系上，社會保險是基礎，商業保險是補充。

　　沖突之二：工傷保險和人身意外傷害保險中企業的責任范圍的圈定是否存在沖突？

　　根據現行國家有關工傷保險的規定，職工因工負傷，無論被鑒定為幾級，其下列待遇應由工傷保險基金支付：主要包括工傷職工治療工傷或職業病所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、工傷護理費、殘疾輔助器具費等；職工因工傷死亡的，工傷保險基金還應支付喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金。那么企業應承擔哪些責任呢？以《上海市工傷保險實施辦法》為例，企業應承擔的責任如下：一是對于一般工傷門診和一級傷殘至四級傷殘的，企業應承擔因工負傷員工的住院伙食費的70%、轉外地治療的交通食宿費的100%和停工留薪期內工資，以及生活不能自理需要的護理費的100%。二是對于五級至六級傷殘，企業應承擔因工負傷員工70%的住院伙食費、100%的轉外地治療的交通食宿費、停工留薪期內工資(評殘級前)、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金，以及70%(五級)或者60%(六級)的傷殘津貼。工傷人員因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，勞動合同期滿終止，或者工傷人員本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。七級傷殘的，兩項補助金標準合計為20個月的上年度全市職工月平均工資；八級傷殘的為15個月；九級傷殘的為10個月；十級傷殘的為5個月。工傷職工被鑒定為五至十級傷殘的，按照《企業職工工傷保險試行辦法》第24條的規定，原則上由企業安排適當工作，并區分不同情況，享受不同項目的工傷保險待遇。以傷殘程度被評定為五級的為例，可享受以下工傷保險待遇：(1)工傷保險基金一次性支付其16個月的傷殘補助金。(2)因傷殘造成本人工資降低時，由所在單位發給在職傷殘補助金。(3)企業難以安排工作的，按月發給相當于本人工資70%的傷殘撫恤金等。由此可知，參加了工傷保險的企業，仍負有部分責任，即部分待遇應由企業支付。當然，企業作為雇主的責任還不僅限于此，根據《民法通則》、《安全生產法》等法律法規，還存在承擔其他責任的情況。對于企業所承擔責任的部分，可以通過購買其他商業保險的形式來減少風險。不過，是否購買主要還是取決于企業的具體情況，如自身的經濟能力、員工的人數、員工從事的工種等。一般而言，在購買這類保險時，最好將保險的賠償范圍具體化。同時企業應認識到，在已經繳納了工傷保險的情況下再購買其他商業保險，只是起一種補充作用，從成本的角度考慮，對于工傷保險已保的范圍可以選擇不再購買商業保險。當然，對有能力的企業，從職工福利的角度考慮，可以選擇雙層保險。

　　三、工傷保險和人身意外傷害保險協調發展的互補性分析

　　工傷保險與人身意外傷害保險承保的保險責任范圍有相似之處，承保的保險事故重合面較大，主要表現在以下幾個方面：

　　(一)兩者保險責任范圍有相似之處

　　《工傷保險條例》和中國人保的《雇主責任保險條款》都規定：雇員在受雇過程中(包括上下班途中)從事業務工作而遭受意外或患與業務有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡的，屬于保險保障的范圍。可見，工傷保險與人身意外傷害保險在保險責任范圍上有交叉，有利于加強對正常工傷雇員的保障。

　　(二)工傷保險保障社會性風險

　　工傷保險體現國家、公共利益。《工傷保險條例》規定，工傷保險保障下列風險事故：在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發等，這些風險事故均屬于社會風險。由于商業性保險公司經營的目的是為了盈利，它們考慮更多的是公司的盈利狀況，因而人身意外傷害保險不會承保在維護國家、公共利益活動中受到傷害的雇員，也不會承保革命傷殘軍人。工傷保險還承保下面的情況：在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的。這又帶有一定的社會救助的性質。

　　四、工傷保險和人身意外傷害保險在沖突中協調發展的政策建議

　　(一)營造良好的政策法規環境

　　在我國，普遍存在一種認識誤區：即商業保險是以盈利為目的的，社會保險則是以提供保障為目的，所以一切非盈利性的保險性險種只能由社會保障機構舉辦，商業保險公司不能“插足”。對此，應進一步從法規政策上確認人身意外傷害保險從事社會工傷保險業務的合法性。各地方應專門發文，明確規定社會保險商業辦的合法性，并規定商業保險公司舉辦社會保險項目按市場原則經營，講求盈利與效益；同時，應原則上劃定商業保險公司經營社會工傷保險的業務范圍，避免商業性保險公司同社會保險機構爭業務、搶市場。

　　(二)堅持以工傷保險為主、人身意外傷害保險為輔的原則

　　人身意外傷害保險一般存在以下幾個問題：一是工傷事故的爭議較多，追究事故責任的過程很復雜，法庭調查的時間也很長，雇主支付的比例一般都低于工傷員工的真正需要。二是商業性保險公司介入工傷保險有很大的局限性，在大多數情況下，商業性保險公司會拒絕那些職業危險性很大的雇主和雇員參加保險，而職業風險較小的雇主和雇員又不愿投保。三是在支付保險金的時候，保險公司會想方設法地降低給付標準，盡可能逃避賠負責任。因此，單純采用商業性人身意外傷害保險，或以人身意外傷害保險為主，必然會使工傷保障的范圍受到局限。

　　(三)在稅收上對人身意外傷害保險發展予以扶持

　　商業保險公司開辦人身意外傷害保險業務，承擔著相當一部分與社會穩定有關的社會保險職能，風險大、成本高、經營困難。對此，應在政策上特別是稅收上給予優惠，大力扶持，如免除保障型險種所繳保費的所得稅，免除社會保障基金投資必須繳納的各種稅費等。人身意外傷害保險是非強制性的，對投保人也理應給予稅收政策上的鼓勵和支持，如暫時免征社會保障收入所得稅、免除儲蓄保險費的利息稅、單位和個人按規定繳納的社會保險費不計入應納所得稅收入總額等。優惠的稅收政策是社會保險發展的重要基礎，也是刺激保險需求的重要條件，優惠的稅收必將帶來人身意外傷害保險等商業性社會保險的繁榮。

　　(四)社會保險基金的運用需宏觀調控、微觀放活

　　在市場經濟體制下，保險公司從事社會保險業務，勢必會考慮保險基金保值增值和保險保障未來的償付能力，也會非常關注企業的生存和發展，重視投資盈利。可是，我國的保險法規和有關條例對保險投資的規定過于謹慎，嚴重束縛了保險企業的投資行為。從長遠看，這種片面強調資金安全性而忽視資金收益性的做法，對于保證基金的償付能力不利，有礙保險保障事業穩健發展。