一、事故調查技術概述

在事故管理技術中，事故調查技術占有極其重要的地位，它是統計分析技術的基礎，是預防技術的基礎。因此，掌握事故調查技術是每一個專業安全人員和生產組織者的素質要求。

（一）事故調查的目的

調查事故的目的在于查找引起事故發生、發展的根本原因。在我國的安全管理法規中，將事故的原因大體上分為三類：（1）物質技術原因；（2）管理原因；（3）人為原因。一起事故發生后，將原因歸于上述三類中的哪一類？抑或哪兩類或三類都有？生產的組織者和安全人員應從中吸取什么教訓，應該采取哪些措施來預防類似事故重復發生。這不是一句話就可以概括的，否則就會造成人們的思想麻痹和管理上的松懈。

（二）事故發生的順序及其連鎖反應

參與調查事故的人首先要知道事故的組成要素。一般說來，事故是由以下幾個要素組成：

（1）人的素質（包括家族遺傳和社會環境因素）

（2）個人的缺陷

（3）人的不安全行為及機械的物理的隱患所引起的危險性

（4）發生事故

（5）造成傷害

這五個要素是在時間過程中按序號依次發生的，是連鎖反應。如果我們從事故造成的后果為出發點去追溯事故的發生的有關因素，研究哪些因素以及他們以何種關系發生作用而導致了事故的發生，就可以得到正確的結論。在安全系統工程學中，所應用的故障樹分析法，就是把事故后果作為頂上事件，追溯各有關因素的。（如圖一）目前國際上安全技術研究者們稱之為馬爾柯夫過程。

容器破裂
 
安裝時容器壁未壞
 
安裝時容器壁已壞
 
內部超壓
 
外部超壓
 
水太熱
 
水太冷
 
水箱中水過熱
 
卸壓閥關閉故障
 
控制器故障
 
氣體閥不能關閉
 
起控制作用的溫度裝置故障
 
容器壁生銹
 
容器壁局部承受不了
 
碎屑堵閥門
 
圖一  熱水加熱器故障樹

（三） 事故的本質

前面說過，事故的原因共分為三類。而直接造成事故中人的傷害的因素按類別分，我國有關標準將其分為20類，而這些類別只能說明起因物，不能反映出事故的本質。

我們試從人－機系統的作用情況來分析事故的本質。企業的生產，尤其是大型廠礦的生產都是由操作者及其操作對象組成的一個完整的系統來實施的。機器設備的運轉依靠能量。輸送到生產現場的能量有各種各樣的形式，。根據生產的目的和手段，它們是可以相互轉變的，一般來說，能量可分類為：

（1）勢能

（2）動能

（3）熱能

（4）電能

（5）化學能

（6）原子能

這些能量按一定方式，沿著既定的渠道輸入生產設備，以滿足某種意圖而達到正常的作業。在這種狀態下，能量的流量而形成的能量流是局限在一定范圍內的。比如電能在輸電線路中流動，通常是不會泄漏的；但是，如果操縱設備的電器開關發生質的損壞或線路的交接處裸露，這個點就可能成為操作者與能量流的接觸點。當操作者行為活動作超出正常狀態即所謂的違章作業時，電能就會逸散出來，電能經接觸點流入人體。而人體這一有機系統則會承受不了過多的電能而損壞，造成傷害或死亡。

由此可知，事故的本質，歸納起來就是一句話：能量的逸散。

（四）事故調查的程序和手段。

掌握了事故發生的順序及連鎖反應，對事故的本質也有了充分的認識，是開展事故調查工作的前提。有了這個前提，我們就可以開始事故調查工作。

1、事故的調查程序

發生事故后，調查者首先應趕赴現場，除因必須防止事故擴大或搶救傷者外，應保護現場狀態，以便進行勘驗，然后按下列步驟進行工作：

（1）尋找、查詢事故發生時的目擊者，盡可能讓目擊者或責任者當場回顧作業動作，事故現象和使用的工器具。

（2）仔細勘查現場遺留的痕跡、物件、并將這些東西收集起來，供以后進行技術分析。

（3）拍攝現場照片或繪制現場的平面分布圖，找出一固定基準物，經過丈量，標明各種物件的準確方位。

（4）檢查現場的設備操作手柄、儀表指示讀數或各部機器的準確位置并做好記錄。

（5）查問傷害者、責任者的詳細情況，肇事時間、肇事設備的名稱、型號、性能等等。

2、事故的調查手段

（1）調查者要本著“實事求是”的原則。在詢問責任者或目擊者時應態度和藹，富有同情心，切不可簡單粗暴。

（2）要注意及早向責任者或在場目擊者查問，因為事故發生后的不太長的時間里，他們的印象極深，還不可能有外來因素干擾他們的記憶。

（3）盡量使用攝像、攝影、錄音等手段，真實地反映事故本來的面貌。

 

二、事故技術分析理論

對事故進行分析，通常分為綜合分析法、個別案例技術分析法和系統安全分析法。對于實際安全工作者，技術分析法和系統安全分析法的結合，是切合實際、常用的分析方法。

（一）用系統安全分析法從宏觀上找出事故的基本原因。

前面我們已經談過，事故的原因大體上分為三種，但三類原因中的哪一類原因視造成事故的起因？哪一類或那幾類是促成直接原因的產生的間接原因呢？我們應用系統安全工程學中的魚刺圖法，就可以大概地分析清楚。

主 干
 
中原因
 
更小原因
 
小原因
 
事 故
 
要 因
 
要 因
 
要 因
 
要 因
 
 

 

 

 

 

 

 

 

其中：

（1）結果：指事故的類型和后果。

（2）要因：指對引起事故結果有影響的主要因素或原因。

（3）支干：把表示結果與原因間的關系的箭頭，稱為支干。中央的稱為主干。

應用系統安全工程原理進行案例分析的方法還包括事故樹法和事件樹法。

（二）應用技術分析發從微觀上找出事故的起因。事故的直接原因往往不是現場勘察科研得出結論的，需要進行技術分析。一般說來，技術分析有四種類型：

1、從基本技術原理進行分析。如1982年某公司礦山機修廠乙炔發生器發生爆炸，造成一人死亡的事故，抓住了乙炔氣與一定空氣混合后達到了爆炸極限遇火就會發生爆炸這一原理，明確了事故的主要原因是電石中加入了水，產生了乙炔氣，電石質量不良含有雜質在浮筒壁上撞擊產生火花。從而提出了廢除浮筒式乙炔發生器的措施。

2、以基本計算進行事故分析。如1984年某礦山機動車間金工工段起重事故，經過計算，發現鋼絲繩斷裂的主要原因是吊運的球磨機端蓋的重量超過了鋼絲繩的破斷力，而且由于鋼絲繩的磨損、斷絲數已接近更換比例。由此強調了起重中加強對鋼絲繩的管理和使用，對預防事故起到了一定作用。

3、從中毒機理進行分析。對人體的適應機能及環境小氣候對人體的影響進行分析，是分析各類中毒案例的基本方法。如暑天露天作業中，持續的高溫（一般超過35℃）將會發生人體體溫調節障礙，從而出現中暑癥狀。

4、責任分析法。責任分析僅從作業者和肇事者個人的責任進行分析，這是一種不完全的分析法。重點是看個人是否違章、違紀，這對輔助技術分析，盡快找出事故發生點，由一定的作用。

 

三、技術分析要點

進行技術分析，必須考慮各種要素，切忌單純就事故而分析。所有，在分析中應掌握以下要點：

1、行為差錯的推論。

根據安全工程研究的統計，70－75％的事故是由于任的操作行為存在缺陷而發生的。我國《企業職工傷亡事故分類》（GB6441－86）中，將任的不安全行為共分為54種14類。

第一類：操作錯誤，忽視安全，忽視警告。

第二類：造成安全裝置實效。

第三類：使用不安全設備。

第四類：手代替工具操作。

第五類：物體存放不當。

第六類：冒險進入為現場所。

第七類：未及時瞭望。

第八類：攀、坐不安全位置。

第九類：在起吊物下作業、停留。

第十類：在機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。

第十一類：有分散注意力行為。

第十二類：在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。

第十三類：不安全裝車。

第十四類：對易燃、易爆危險物品處理錯誤。

在分析中，要弄清作業者操作程序，從心理學的角度分析作業者應該怎樣做，為什么會這樣做。因為人的行為是受大腦指揮的，而大腦的思維又受到社會環境因素和作業環境的影響，這些干擾會產生強烈的信號通過任的五官或接觸神經系統傳入大腦，使人的思維混亂，或產生幻覺，或造成意識障礙，導致不安全行為發生，從而造成事故。如某礦山運礦汽車司機駕車撞上正在平行行駛中的火車造成車毀人亡的事故一例，根據現場勘察和對其家庭、社會環境及近期表現的調查，事故調查者得出“因家庭問題引起精神狀態不良，酒后開車”的結論，并推斷該司機酒精引起神經中樞紊亂，致使車輛失控的原因。

在行為差錯的推論中，還應注意環境因素的重要作用。如1985年11躍26日某鋼鐵公司某礦山鄭××死亡事故，鄭××在事故發生前聽見了肇事機車的鳴笛和行駛時的震動聲，但其時恰好通往南站的鐵路線上和30米臺階的鐵路上同時有列車行駛和鳴笛，致使他產生誤解，繼續走在鐵道上，造成死亡事故。

2、設備的安全化檢驗。

由人－機組成的生產系統中，單靠人的“集中注意力”來防止事故發生時不可能的。許多事故往往是由于設備，機器本身的安全性能不良引起的。《企業職工傷亡事故分類》中，將設備的不安全狀態分為六類37種。

（1）防護、保險、信號等裝置缺乏或由缺陷

（2）防護不當

（3）設備、設施、工具、附件有缺陷

（4）強度不夠

（5）設備在非正常狀態下運行

（6）維修、調整不良

不可忽視，設備的本質安全是保證操作者安全的基礎，凡是符合上述狀態的設備，其產生的能量或輸入的能量都會通過人與機器設備的接觸點，傳遞到人體上。如1982年8月25日某礦山蒸汽吊跑車造成人員死亡的事故中，蒸汽吊的剎車裝置是靠皮帶與皮帶輪之間的摩擦力來制動的，當由于鐵道具有14‰的坡道產生下滑力時，皮帶輪的轉速提高，與皮帶接觸次數增加，周期縮短，摩擦產生的熱量使皮帶受熱膨脹，摩擦力減弱，以至蒸汽吊失控，追上了軌道車，造成乘坐軌道車的人員死亡。倘若，蒸汽吊的剎車行裝置也改為類似電機車的氣動剎車，鐵道的坡度不超過5‰，則事故就不會發生。再如某礦山電工周××觸電死亡事故，如果閘刀斷開后，有一聯鎖定閘刀柄，使閘刀不致于因震動落下合閘，則進入開關柜的周某死亡事故也不可能發生。

所以，在分析事故時，必須認真分析機器設備的系統可靠性，找出事故點的設備上有無安全裝置（包括防護裝置），使用是否適當，機器設備本身是否存在老化，緊固件是否松動、銹爛，從而查出事故的主要原因。

3、物質的質量驗證。

在生產作業中發生的事故，經常會遇到因物質的質量低劣引起的事故。不同的機器設備或設施，對制造用的材料也有不同的要求，如鍋爐制造，需要用特殊的合金鋼，而且在結構形式上也有不同的要求，才能承受一定的壓力。據報道，美國在蒸汽鍋爐應用于工業生產之后，一年內陸續發生了100起鍋爐爆炸事故，大多數是因為制造用剛才不符合質量標準。以1987年9月27日某礦山選礦車間重大人身險肇事故為例，捅礦工人使用的3分黃麻繩質量不良，以致承受不了一個人的體重而破斷，而在質量標準得到保證的情況下，這種麻繩的容許拉力應為54公斤力，破斷拉力能達到325公斤力，充分說明了質量驗證是解決許多事故原因的鑰匙。

在考慮質量因素時，不僅要分析正常狀態下的物質參數，還要結合物質使用年限、使用習慣、疲勞強度合腐蝕狀況的影響。如1985年某礦山一車間選礦鉗工班的一塊拉子壓板從中間折斷，造成一起輕傷事故一例，從外觀看，厚度為20毫米的鋼板能被壓斷，是不可思議的，但是用高倍放大鏡觀察破斷處，就可以發現斷口的金屬晶體排列不規則，有近20毫米長的區域發現延伸現象，經過調查得知，這塊壓板不分正反面，反復使用，受力點都在破斷處，從而使晶體結構因受力的作用不時變化，分子間的引力減弱，產生了斷裂，從而造成事故。

4、環境因素的綜合分析

對事故的發生產生重要影響作用的環境因素，包括作業環境中的溫度、濕度、光照度、噪聲、色彩、毒氣、粉塵、振動等。前面，我們已談過溫度對事故的影響，其實不僅如此，光照度對作業者的安全也有著重要作用。在生產現場，為使作業者能積極進行合乎目的的作業活動，首先必須掌握作業條件的真實情況。這一點，主要是通過人的眼睛來完成的。為了不致于錯誤地判斷情況，必須給被辨識物必要地照度。當照度不足時，為了識別物體，人必須從生理上消耗更大的能量，所以，易于疲勞，這樣不但會降低勞動效率，而且會造成潛在的事故。

當照度在1000勒克司以下時，隨著照度的增加，人體的疲勞程度逐漸下降，而照度超過1000勒克司時，則適得其反，由于光線刺眼而感到疲勞。從1981年某礦山運輸車間69米車站俞××死亡事故中可以看到例證。俞××被撞時，正好在肇事機車前大燈的“死角”內，是司機視野的盲區，69米站場的照明不良，加上下雨，站內一片昏暗，機車大燈的強烈光柱與昏暗的站場照明形成強烈反差，司機無法識別暗處的物體，所以當俞××從鐵道上橫越時，司機沒有發現，而造成了事故。

5、勞動組合的不適宜因素。

勞動作業組織是否合理，對事故也有一定的影響。在正常情況下，組織者應考慮作業人員的身體素質，技術熟練程度、應變能力是否符合安全規程的要求，來安排勞動組合。比如，電工作業，安全規程要求必須兩人共同作業，一人起監護作用，但事實在生產中，電工一人作業的現象大量存在。再如，電機車司機必須在乘務人員齊全、到崗的條件下才能動車，而前面提及的鄭××死亡事故中，司機卻一人操作，形成瞭望不徹底狀況，造成了死亡事故。所以，在分析中也要注意分析勞動組合的合理性。

對事故進行調查合技術分析，是安全工作中的一個重點，必須由專門技術人員進行工作。本文由于篇幅所限，僅從事故的調查、技術分析理論及技術分析要點方面作了一點探索，難免謬誤百出，祈請各位安全技術專家指正。