人在導(dǎo)致發(fā)生事故的許多過程中，以及為了預(yù)防事故發(fā)生而采取的主要措施中都起著主導(dǎo)的作用。因此事故過程模型最重要的是能夠?qū)θ说幕顒?dòng)和事故之間的聯(lián)系提供明確的指導(dǎo)。只有進(jìn)行系統(tǒng)事故調(diào)查才能認(rèn)識(shí)其間的聯(lián)系，并對(duì)企業(yè)的設(shè)計(jì)和安排、工人和管理者的訓(xùn)練、選擇和能動(dòng)性、對(duì)工作組織和管理安全制度以及在發(fā)生事故后出現(xiàn)的變化等方面作出預(yù)示。因此，事故的模擬是非常重要的。

　　一、Hale和Glendon模型

　　（1）早期的事故模型

　　直到20世紀(jì)60年代，模擬人和組織因素對(duì)事故方面的影響模型還是相當(dāng)簡(jiǎn)單的。這些模型沒有詳細(xì)區(qū)分與事故有關(guān)的人為因素，僅僅是做了粗略的分組，如技能、個(gè)性因素、促動(dòng)因素和疲乏等。把事故看作是沒有差別的問題，并尋求無(wú)差別的解決問題的方法。到70年代，有人發(fā)表了關(guān)于事故研究的文獻(xiàn)綜述。他們首先試圖進(jìn)一步研究并提供能反映不同發(fā)生原因的事故分類基礎(chǔ)，但疏忽了在“人—技術(shù)—環(huán)境”系統(tǒng)中不同方面的相互聯(lián)系，他們用認(rèn)知心理學(xué)方面的知識(shí)來(lái)制造模型。在模型中，提出人是作為信息加工者，通過察覺當(dāng)時(shí)出現(xiàn)的危險(xiǎn)和控制危險(xiǎn)以對(duì)他們所處環(huán)境及其危害做出反應(yīng)。在這些模型里，認(rèn)為發(fā)生事故是由于在控制過程的不同部分出現(xiàn)失敗(疏忽)，是其中一個(gè)或多個(gè)控制步驟執(zhí)行不當(dāng)?shù)脑�故。模型的�?cè)重點(diǎn)不是在責(zé)怪個(gè)人的失敗或失誤，而是認(rèn)為問題的焦點(diǎn)是由于任務(wù)或系統(tǒng)中的操作要求與組織和產(chǎn)生這種操作的固有的方式之間不相匹配造成的。

　　（2）人的操作模型

　　在早期的事故模型的基礎(chǔ)上，Hale和Glendon(1987)把這些模型與Ras-mussen、Reason的工作聯(lián)系起來(lái)，提出人的操作模型，人的操作行為分為三種處理水平：

　　a. 自動(dòng)地、完全無(wú)意識(shí)地對(duì)常規(guī)狀況作出反應(yīng)(技能性操作)；

　　b. 配合學(xué)過的規(guī)章，正確判斷現(xiàn)有的狀況(按規(guī)章進(jìn)行的操作)；

　　c. 有意識(shí)地和費(fèi)時(shí)地解決新情況下的問題(知識(shí)性操作)。

　　對(duì)操作進(jìn)行控制的失敗情況在各級(jí)中表現(xiàn)不同，即從一個(gè)操作水平到另一個(gè)操作水平是不相同的。同樣，事故的類型以及用于控制事故的安全措施在各級(jí)也各不相同的。Hale和Glendon利用近期的研究提出了他們的改進(jìn)模型，見圖3-6。圖3-6由許多元素組成并較好地說明了整個(gè)模型。

 
圖3-6 面臨危險(xiǎn)時(shí)對(duì)個(gè)別問題的處理模式

　　（3）與偏差模型的關(guān)聯(lián)

　　Hale和Glendon模型的起始點(diǎn)是關(guān)于危險(xiǎn)如何發(fā)生在一個(gè)工地或系統(tǒng)中。他們認(rèn)為危險(xiǎn)總是存在的，但危險(xiǎn)受大量預(yù)防事故的措施的控制。這些控制措施是與硬件(如設(shè)備和安全防護(hù)的設(shè)計(jì))、人(如熟練的操作者)、方法(如預(yù)防維護(hù))以及組織(如負(fù)責(zé)對(duì)主要安全任務(wù)的分配)有聯(lián)系。假如預(yù)先知道所有有關(guān)的危險(xiǎn)和潛在的危害，同時(shí)對(duì)其預(yù)防措施也作了適當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)和選擇時(shí)，就不會(huì)有危險(xiǎn)出現(xiàn)。只要偏離了這些必要的正常狀態(tài)，就會(huì)使事故過程開始(這些偏差將在事故偏差的模型一節(jié)中詳細(xì)討論)。

　　人在系統(tǒng)中的任務(wù)是保證使預(yù)防事故發(fā)生的措施能發(fā)揮適當(dāng)?shù)淖饔茫瑢?duì)待每一個(gè)偶然性的事件采取正確的方法，小心地使用安全設(shè)備，并進(jìn)行必要的檢查和調(diào)整以避免發(fā)生偏差。人們有責(zé)任檢查和改正可能發(fā)生的偏差，也有責(zé)任使這個(gè)系統(tǒng)及其預(yù)防措施適應(yīng)新的要求、新的危險(xiǎn)和新的認(rèn)識(shí)。在Hale和Glendon的模型里模擬了所有這些活動(dòng)，并使其作為與危險(xiǎn)有關(guān)的監(jiān)測(cè)和控制的任務(wù)。

　　二、Hale和Glendon模型的意義

Hale和Glendon模型使人的活動(dòng)的作用成為一種概念，即在控制危險(xiǎn)中具有解決問題的任務(wù)。在圖3-7中對(duì)該任務(wù)的步驟作了總體的描述。

 
圖3-7 解決問題的循環(huán)圖

　　任務(wù)是一個(gè)尋找目標(biāo)的過程，圖3-7設(shè)置的第一步是從設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)開始。這些安全標(biāo)準(zhǔn)是工人為他們自己設(shè)置的，或者是由雇主、制造商或立法者設(shè)置的。該模型的優(yōu)點(diǎn)不僅適用于個(gè)別面臨逼近的危險(xiǎn)或?qū)��?lái)的危險(xiǎn)時(shí)的工人，也適用于工人群體、部門或組織，以便控制來(lái)自生產(chǎn)過程和工業(yè)中已存在的危險(xiǎn)，以及將可能出現(xiàn)于新技術(shù)工藝或產(chǎn)品的設(shè)計(jì)階段的危險(xiǎn)。因此，安全管理系統(tǒng)可以建造成始終與人的操作一致，使安全管理的設(shè)計(jì)者和評(píng)價(jià)者能適當(dāng)集中地或能全面地觀察到一個(gè)組織中不同級(jí)別的相互關(guān)聯(lián)的任務(wù)(Hale等1994)。

　　通過把這些步驟應(yīng)用到面臨危險(xiǎn)的個(gè)人操作后，可得到圖3-8。

　　圖3-8中每一步的例子清楚地說明了個(gè)人的具體任務(wù)，正如上面提到的，某些危險(xiǎn)水平在所有時(shí)間、所有的情況下都可能存在。問題是個(gè)別工人是否對(duì)那個(gè)危險(xiǎn)有反應(yīng)，這將部分地取決于危險(xiǎn)怎樣持續(xù)性地存在，以及部分地取決于工人自己是否意識(shí)到這個(gè)危險(xiǎn)和對(duì)這個(gè)危險(xiǎn)接受水平的標(biāo)準(zhǔn)。比如當(dāng)一臺(tái)機(jī)器意外地發(fā)紅和發(fā)熱，或者一個(gè)叉車的速度變得太快，或者有煙從門的下方逸出時(shí)，這時(shí)工人可能立即考慮到需要采取行動(dòng)或者決定他們自己或其他某人能夠做些什么。在多數(shù)工業(yè)中，這種即時(shí)的臨近危險(xiǎn)狀況是不多的。當(dāng)其危險(xiǎn)還未太逼近的時(shí)候，通常需要督促工人去控制危險(xiǎn)。比如工人應(yīng)該能識(shí)出機(jī)器的保護(hù)裝置有輕度耗損，而且有必要向上級(jí)報(bào)。也要認(rèn)識(shí)到如果他們持續(xù)接觸一定噪聲水平若干年后，將會(huì)導(dǎo)致耳聾。設(shè)計(jì)者們應(yīng)該預(yù)先考慮到在向新的工人推薦使用新產(chǎn)品時(shí)，有些使用方式可能對(duì)他們有危險(xiǎn)。

 
圖3-8 面臨危險(xiǎn)時(shí)的行動(dòng)

　　為了做好這項(xiàng)工作，所有負(fù)責(zé)安全工作的人首先要考慮到危險(xiǎn)是可能或?qū)��?huì)存在。考慮危險(xiǎn)部分是由人的個(gè)性決定的，部分是由經(jīng)驗(yàn)決定的，也有可能是由于訓(xùn)練和同事們或上級(jí)的鼓勵(lì)造成的。因?yàn)檫@些人教導(dǎo)他們考慮危險(xiǎn)是在工業(yè)過程的設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段中要做的任務(wù)和方法中的一個(gè)明確的部分，而且這是由同事們和上級(jí)們肯定的和鼓勵(lì)他們?nèi)プ龅摹Ｆ浯危�工人或監(jiān)督者必須知道怎樣預(yù)先料到和識(shí)別這些危險(xiǎn)信號(hào)。為了確保他們具有適當(dāng)警覺的本領(lǐng)，他們必須熟悉如何認(rèn)識(shí)潛在的事故情況，即能識(shí)別指示器和可能導(dǎo)致失控與發(fā)生損壞的指示標(biāo)志。這也是要理解原因和作用關(guān)系的部分問題，如一個(gè)過程怎樣會(huì)失去控制、噪聲怎樣損害聽力或者管溝是怎么塌陷的、何時(shí)塌陷的等等。同樣重要的是產(chǎn)生一種不信任的態(tài)度，以致人們用懷疑的眼光來(lái)考慮工具、機(jī)器和系統(tǒng)有可能被誤用、可能發(fā)生故障或者顯示有超出設(shè)計(jì)者意料之外的特性和相互作用。這種態(tài)度與知識(shí)和理解合在一起，對(duì)于下一步也有幫助，即為了保證正常活動(dòng)，要確信某些危險(xiǎn)是可能存在的或者是嚴(yán)重的。

　　對(duì)某些有危險(xiǎn)性的活動(dòng)(人或物)給以必要的標(biāo)志，這也部分地與人的個(gè)性有關(guān)。例如，某些人可能對(duì)技術(shù)問題感到悲觀。這種經(jīng)驗(yàn)還會(huì)很強(qiáng)烈地影響到工人，促使他們甚至向自己提出疑問，如問“過去是做了嗎?”或者問“在同樣危險(xiǎn)水平工作多年一直沒有發(fā)生過事故嗎?”至于關(guān)于對(duì)危險(xiǎn)的察覺，以及就危險(xiǎn)問題進(jìn)行交流或從事故及其發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)得到的反饋去影響危險(xiǎn)的企圖的研究結(jié)果。

　　盡管已經(jīng)認(rèn)識(shí)到某些活動(dòng)是必要的，但可能由于許多原因，工人們對(duì)其毫無(wú)反應(yīng)。比如，他們認(rèn)為處于他們的地位不應(yīng)該打擾其他人員的工作，他們不知道該做些什么，他們認(rèn)為這個(gè)情況是不可改變的(這正是工業(yè)中的部分工作)，或者他們害怕由于報(bào)告一個(gè)潛在的問題而遭到報(bào)復(fù)。信任和對(duì)事故原因及其影響的認(rèn)識(shí)，以及有關(guān)事故責(zé)任的歸屬和對(duì)事故的預(yù)防等在這里都是重要的。比如，若監(jiān)督們認(rèn)為事故的原因在很大程度上是由于那些粗心的和容易發(fā)生事故的工人所引起的，就不重視去查看他們自己應(yīng)該做些什么工作，或者只是從他們那個(gè)部門除掉那些工人。實(shí)際上，有效的交流在調(diào)動(dòng)和協(xié)調(diào)某些工人以使他們能夠和必須采取行動(dòng)等步驟中也是極為重要的。

　　其余的步驟是如何掌握控制危險(xiǎn)的知識(shí)以及采用適當(dāng)活動(dòng)所需要的技能，這些知識(shí)可通過訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)獲得。但好的設(shè)計(jì)會(huì)有更大的幫助，因?yàn)楹玫脑O(shè)計(jì)可以明顯地指出如何避開危險(xiǎn)或保護(hù)自己，從而取得一定的效果。例如，通過一個(gè)緊急的停車或剎車，或一個(gè)避開的動(dòng)作。好的信息來(lái)源，像操作手冊(cè)或計(jì)算機(jī)支持系統(tǒng)可幫助監(jiān)督者們和工人們?nèi)〉弥�識(shí)，而這些知識(shí)不是在日常的工作過程中可能得到的。

　　最后，技能和實(shí)踐可決定是否能夠使所需要的反應(yīng)活動(dòng)能夠精確地進(jìn)行，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)取得成功。但這出現(xiàn)了一個(gè)自相矛盾的問題，一旦人們有更多的提防和準(zhǔn)備，以及有更可靠的裝備(硬件)后，則需用應(yīng)急步驟的頻率就會(huì)更少，要求他們執(zhí)行任務(wù)時(shí)所需支撐的技術(shù)水平也就會(huì)更艱難。

　　三、以技術(shù)、規(guī)章和知識(shí)為基礎(chǔ)的操作之間的聯(lián)系

　　Hale和Glendon模型中最后的成分，是與Reason和Rasmussen的工作相聯(lián)接的。在這個(gè)工作中，強(qiáng)調(diào)操作可以有意識(shí)地在三種不同的水平來(lái)控制，即技能性的、規(guī)章性的和知識(shí)性的。意思是指人在不同方面發(fā)揮的作用隨著不同類型和不同程度的干擾或失誤而變化，而這些失誤是由于外部信號(hào)或內(nèi)部處理過程的失誤所造成的。

　　（1）技能性的。以技能為基礎(chǔ)的控制水平是高度可靠的。但當(dāng)遇到干擾，或以另一個(gè)類似的常規(guī)行為去控制時(shí)也會(huì)失誤和犯失誤。該水平特別是與常規(guī)性操作有關(guān)，這包括對(duì)已知的危險(xiǎn)信號(hào)自動(dòng)(及時(shí)地遠(yuǎn)距離)地做出反應(yīng)。這種反應(yīng)是人所共知的并經(jīng)常遇到的，比如在削尖一把鑿刀時(shí)要使我們的手指遠(yuǎn)離磨光的齒輪、駕駛車輛要保持它在路上行駛，或要低頭以避開一個(gè)朝向我們飛來(lái)的飛行物，這類反應(yīng)是如此地主動(dòng)，甚至工人可能都沒有意識(shí)到他們是在主動(dòng)地控制危險(xiǎn)。

　　（2）規(guī)章性的。以規(guī)章為基礎(chǔ)的控制水平是從廣泛已知的常規(guī)和規(guī)章中選擇一個(gè)適合于本狀況的條例作為行動(dòng)準(zhǔn)則。比如，為了關(guān)閉反應(yīng)器，首先要選擇起始序列，以便一開始就關(guān)閉，要不然就會(huì)超壓。對(duì)酸作業(yè)工人要選擇正確的安全護(hù)目鏡(與接塵工人選擇用來(lái)防護(hù)粉塵的用具不同)。或者一個(gè)經(jīng)理需要對(duì)一個(gè)新廠進(jìn)行全面的安全評(píng)價(jià)，而不是做一個(gè)短期的非正式的檢查。此處容易發(fā)生的失誤常常是由于沒有花費(fèi)足夠的時(shí)間以致于與真實(shí)的情況需要不匹配。往往依靠期望，而不是客觀地去理解存在的狀況，或者失誤地用外來(lái)信息作出失誤的判斷。在Hale和Glendon的模型中，在這個(gè)水平的操作應(yīng)特別注意檢查危險(xiǎn)，同時(shí)要在類似的狀況下選擇正確的步驟。

　　（3）知識(shí)性的。以知識(shí)為基礎(chǔ)的控制水平只是用于預(yù)先沒有制定好的計(jì)劃，或沒有一個(gè)能應(yīng)付正在發(fā)展著的狀況的方法。特別是在設(shè)計(jì)階段要識(shí)別新的危害或在安全監(jiān)測(cè)期間監(jiān)測(cè)到意想不到的問題，或?qū)Ω赌承┮馔饩o急情況時(shí)，都需要用這種方法。這個(gè)水平的行動(dòng)主要反映在圖3-5模型步驟的上端。這是操作模型中最不具預(yù)示性的和可靠性最差的操作形式。但也是在模型中沒有任何機(jī)器或者沒有計(jì)算機(jī)能代替人來(lái)監(jiān)測(cè)可能的危險(xiǎn)和恢復(fù)偏差的一種方式。