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事故序列模型介紹

2009-01-07   來源:安全文化網(wǎng)    熱度:   收藏   發(fā)表評(píng)論 0

  將人、機(jī)器和環(huán)境之間的相互作用以及其在發(fā)展中所面對(duì)的潛在危害、危險(xiǎn)、破壞、損傷,借助一組演生出來的一系列的問題予以展望,并以邏輯順序列出,而后應(yīng)用這個(gè)序列以類似的形式通過模型按不同水平進(jìn)行分析。在這些模型中,第一個(gè)模型是由Surry(1969)提出的。1983年,瑞典工作環(huán)境基金會(huì)(WEF)提出了一個(gè)修改的版本,稱為WEF。此后的一個(gè)瑞典研究組又評(píng)價(jià)了這個(gè)WEF模型,并提出某些進(jìn)一步的發(fā)展意見,從而產(chǎn)生了第三個(gè)模型。對(duì)這些模型將逐個(gè)進(jìn)行描述,并對(duì)其所作的改變和發(fā)展的原因加以評(píng)論,最后建議三個(gè)模型合并成一個(gè)暫時(shí)性的模型。因此總共提出并討論相類似的四個(gè)模型。盡管可能有些紊亂,但事實(shí)說明了沒有一個(gè)模型能作為“全面的模型”而普遍地被接受。而且在某些細(xì)節(jié)方面,對(duì)這些事故模型在簡(jiǎn)單和完整之間明顯的有矛盾。

  一、Surry模型

  1969年Jean Surry出版了《工業(yè)事故研究——人對(duì)工程的評(píng)價(jià)》一書。此書包含了對(duì)各種模型的綜述和主要用于研究事故的方法。Surry歸納了理論和概念的框架,并將他們分為五個(gè)不同的類別:

  (1)多事件鏈模型;

  (2)流行病學(xué)模型;

  (3)能量交換模型;

  (4)行為的模型;

  (5)系統(tǒng)模型。

  他的結(jié)論是這些模型沒有與任何其他模型不一致的,每個(gè)模型簡(jiǎn)單地強(qiáng)調(diào)了不同的方面。因此,把不同的結(jié)構(gòu)框架合并為一個(gè)綜合的和通用的模型成為可能。但應(yīng)注意,只能把這個(gè)模型看作是暫時(shí)的模型,不要把它們當(dāng)作是最后的完善的模式。按Surry的觀點(diǎn),一個(gè)事故可以通過一系列的問題來描述,形成一個(gè)序列的等級(jí)體系,對(duì)體系中每一級(jí)的問題回答可以決定某一個(gè)事件的結(jié)果是否會(huì)成為事故。Surry的模型反映出人對(duì)資料處理的原則,同時(shí)根據(jù)Surry模型概念,事故偏離所意向的過程。它的發(fā)生有三個(gè)主要的階段,通過兩個(gè)類似的循環(huán)把它們連接起來,見圖3-9。

 
3-9 Surry模型

  第一個(gè)階段認(rèn)為人是在一個(gè)總的環(huán)境中,包括所有的相關(guān)環(huán)境和人的參數(shù),這個(gè)階段描述了潛在的致?lián)p傷的因子。假定通過個(gè)人的活動(dòng)(或沒有活動(dòng)),在這樣的環(huán)境中出現(xiàn)了危險(xiǎn),為了便于分析目的,由第一個(gè)問題序列構(gòu)成一個(gè)“危險(xiǎn)建立”的循環(huán),如果對(duì)其中任何問題的回答是否定的,那么預(yù)計(jì)的危險(xiǎn)即將來臨。第二個(gè)問題序列是“危險(xiǎn)解除循環(huán)”,一旦危險(xiǎn)啟動(dòng)后,要把危險(xiǎn)水平與可能得到的結(jié)局連接。應(yīng)注意到,隨著通過模型的不同的路徑有可能區(qū)分蓄意的(或自覺接受的)危險(xiǎn)和未意料到的反面的結(jié)局。對(duì)“類似事故”的不安全動(dòng)作、災(zāi)禍(以及其他等)和完整的事故之間的不同也能明顯地反映在模型內(nèi)。

  二、工作環(huán)境基金(WEF)模型

  1973年瑞典工作環(huán)境基金會(huì)建立了一個(gè)委員會(huì)來回顧在瑞典的職業(yè)事故研究狀況,該委員會(huì)提出一個(gè)“新”模型,并促使其成為在這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)各項(xiàng)研究必須使用的通用工具,并宣布他是將現(xiàn)有的行為、流行病學(xué)和系統(tǒng)模型綜合而成的,還包括所有關(guān)于預(yù)防方面的內(nèi)容。新模型在實(shí)際上和Surry的模型幾乎完全是相同的,僅僅做了少許的修改。這個(gè)模型僅被少數(shù)幾個(gè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目所采用。然而,WEF的“新”模型報(bào)告引起事故研究者們對(duì)模擬試驗(yàn)和理論發(fā)展感興趣,同時(shí)在短期內(nèi)形成了幾個(gè)新的事故模型。

  與Surry的“人和環(huán)境”水平相比較,WEF模型中所作的變動(dòng),主要表現(xiàn)在他們對(duì)危險(xiǎn)的概念采用“客觀危險(xiǎn)”,而不是主觀察覺的危險(xiǎn)。根據(jù)對(duì)安全的投資量,把客觀危險(xiǎn)規(guī)定為一定系統(tǒng)中不可缺少的部分,而且把提高系統(tǒng)對(duì)人們的差異的耐受力作為降低危險(xiǎn)的一種方法。當(dāng)一個(gè)人接觸到一定系統(tǒng)及其危險(xiǎn)時(shí),一個(gè)過程就開始了。危險(xiǎn)可能由于系統(tǒng)的特征和個(gè)人的行為而引起。最重要的問題是(在系統(tǒng)特性方面),通過不同種類的信號(hào)危險(xiǎn)是如何指出的,確定危險(xiǎn)是否臨近取決于個(gè)人對(duì)這些信號(hào)的察覺、識(shí)別和行動(dòng)。過程的第二個(gè)序列在原則上與Surry模型一致,是直接與事件有關(guān),即這個(gè)事件是否會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷,如果這個(gè)危險(xiǎn)發(fā)生了,實(shí)際上能觀察到嗎?所涉及的個(gè)人能察覺到嗎?他或她能避免損傷和破壞嗎?對(duì)這類問題的回答將說明臨危期間產(chǎn)生的危害結(jié)局的類型和程度。

  1)Surry模型的特點(diǎn)

  與Surry模型相比,WEF模型有四個(gè)優(yōu)點(diǎn):

  (1)清楚地說明了安全工作的先決條件是盡可能地在最早期階段采取行動(dòng);

  (2)說明了處理干擾和臨近事故以及可導(dǎo)致破壞和損傷的事故的工作的重要性;實(shí)際結(jié)局對(duì)預(yù)防前景方面的意義不很重要;

  (3)描述了對(duì)人的資料的處理原則;
 
  (4)提供從研究事件結(jié)果得到的反饋信息可建立自我改正的安全系統(tǒng)。

  2)Surry模型的評(píng)價(jià)及發(fā)展

  在發(fā)出WEF報(bào)告的時(shí)候,一個(gè)職業(yè)事故流行病學(xué)研究正在瑞典Malmo城市進(jìn)行,該研究是根據(jù)所謂“Haddon Matrix”的修改版,即采用二維法的十字交叉表。根據(jù)事故前、事故中和事故后三個(gè)時(shí)間階段,以及流行病學(xué)關(guān)于宿主、因素(或載體/傳病媒介)以及環(huán)境的三個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。盡管這個(gè)模型提供了很好的資料收集基礎(chǔ),但研究組發(fā)現(xiàn)對(duì)于理解和解釋事故和損傷現(xiàn)象內(nèi)在的因果關(guān)系的機(jī)制還是不夠的。WEF模型似乎代表了一個(gè)新的研究方法,引起大家的注意。因此決定立即對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià),通過隨機(jī)選擇的60個(gè)實(shí)際的職業(yè)性事故例子進(jìn)行檢驗(yàn),這些事故是Malmo組正在進(jìn)行研究的一個(gè)部分,曾作過充分的調(diào)查并形成了文件。將評(píng)價(jià)結(jié)果總結(jié)為四點(diǎn):
 
  (1)模型不是所期望的那種綜合性工具,應(yīng)該把它主要看成是一個(gè)行為的模型,它指出“危險(xiǎn)”,分析的重點(diǎn)是集中在與危險(xiǎn)有關(guān)的個(gè)人的行為,因此,由此得出的關(guān)于預(yù)防的選擇方案是針對(duì)人為因素,而不是針對(duì)環(huán)境或裝備,像這樣的“危險(xiǎn)”幾乎在模型框架內(nèi)很少被懷疑。

  (2)模型在工作過程中沒有考慮到技術(shù)和組織的限制,以致產(chǎn)生可在危險(xiǎn)性和安全性二者的選擇方案中自由選擇的錯(cuò)覺。人們發(fā)現(xiàn)盡管通過管理完全可以避開一些危險(xiǎn),但是某些危險(xiǎn)實(shí)際上不是個(gè)別工人可以避開的,因此,可以認(rèn)為,有時(shí)模型是不合適的,并可誤導(dǎo)人們?nèi)ピ儐柟と耸欠裰廊绾伪荛_(或選擇避開)實(shí)際上無法避開的危險(xiǎn)。

  (3)模型提供的方法不能洞察到重要的問題,即為什么要做某些危險(xiǎn)性活動(dòng),以及為什么要由某個(gè)特殊的人來做,有時(shí)某些危險(xiǎn)性的任務(wù)可以不需要完成,有時(shí)可以由其他更合適的、有非常熟練技術(shù)的人去完成。

  (4)僅僅是針對(duì)單個(gè)人進(jìn)行分析,但許多事故發(fā)生常是兩個(gè)或更多人之間相互作用的結(jié)果。不過這個(gè)缺點(diǎn)可以克服,可將分析的結(jié)果結(jié)合起來,每個(gè)平行對(duì)象都選自前瞻性研究人群中的不同個(gè)人。

  根據(jù)這些評(píng)論,模型又被Malmo研究組作了進(jìn)一步發(fā)展。其最重要的創(chuàng)新是增加了第三個(gè)問題序列以補(bǔ)充其他兩個(gè)序列。設(shè)計(jì)這個(gè)序列是為了分析并解釋在人—機(jī)器系統(tǒng)中作為一種固有特征的“危險(xiǎn)”的存在和性質(zhì),并且應(yīng)用了系統(tǒng)理論和控制技術(shù)的一般原則。此外,從人—機(jī)器—環(huán)境相互作用去理解工作過程時(shí),應(yīng)從公司(企業(yè))和社會(huì)水平上看到它在組織和結(jié)構(gòu)上的關(guān)系。要考慮到實(shí)際活動(dòng)時(shí)需要與個(gè)人的特性和動(dòng)力相聯(lián)系,而且也需要指出執(zhí)行那個(gè)活動(dòng)的個(gè)人。

  這些早期的模型對(duì)損傷的概念(作為健康結(jié)局的)和事故的概念(作為事前發(fā)生的)之間作出了明顯的區(qū)分,而且證明,事故并非是一個(gè)“事件”,而且是一個(gè)過程,可作為一個(gè)系列步驟進(jìn)行分析。這些模型像許多“元素盒子”組織成暫時(shí)的或等級(jí)的體系,同時(shí)指出了不同的暫時(shí)階段或分析水平,這類分析水平也顯然是模型的中心。但這些序列模型為分析連接這些水平在一起的有關(guān)機(jī)理提出了一個(gè)理論性的指導(dǎo),一些研究者,從人為因素的觀點(diǎn)和系統(tǒng)的觀點(diǎn)出發(fā)在這方面做出了重大貢獻(xiàn)。當(dāng)比較這些模型時(shí)可清楚地看出,Surry模型像WEF模型一樣沒有把危險(xiǎn)的概念放到一個(gè)關(guān)鍵的地位,起始點(diǎn)是人—環(huán)境相互作用,反映出較廣的手段,類似于Malmo組所建議的。另一方面像WEF委員會(huì)一樣,除了工人和環(huán)境以外,沒有涉及到任何進(jìn)一步的分析水平,如組織的、社會(huì)的水平。而且由Malmo研究組對(duì)WEF模型所做的評(píng)論似乎也與Surry的模型有關(guān)。

  將上述三個(gè)模型組合成一個(gè)新的模型,其中可能很少涉及關(guān)于人的資料的詳細(xì)處理,而更多地是在組織水平和社會(huì)水平中關(guān)于“上游”的信息(進(jìn)一步回到因果關(guān)系的“流程”)。在所設(shè)計(jì)的問題序列中提到組織和人—機(jī)器水平之間的相互關(guān)系時(shí),其主要成分可由安全管理的近代原理得出,涉及到質(zhì)量保證方法學(xué)(內(nèi)部控制等)。同樣,關(guān)于社會(huì)和組織水平之間的連接的問題序列可能涉及到與系統(tǒng)有關(guān)監(jiān)督和審查的新原則。一個(gè)臨時(shí)的綜合模型(根據(jù)Surry原始設(shè)計(jì)并包括這些附加成分)如圖3-10所示。

 
3-10 關(guān)于事故原因的暫時(shí)性綜合模型


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