任何有效的事故預(yù)防措施，無不產(chǎn)生于事故調(diào)查之中。做好事故調(diào)查工作，是預(yù)防事故的根本途徑。針對事故多發(fā)、預(yù)防不力的現(xiàn)狀，必須及時改進(jìn)事故調(diào)查工作。
    目前，我國事故調(diào)查工作存在的以下2個核心問題，阻礙了事故調(diào)查目的的實現(xiàn)，也是導(dǎo)致事故多發(fā)的重要根源。
首先，事故調(diào)查過分看重責(zé)任追究，致使事故原因調(diào)查不力、預(yù)防措施制定不當(dāng)。
    事故調(diào)查與責(zé)任調(diào)查不同，如果事故中有違法問題，則不屬于事故調(diào)查范疇，而進(jìn)入司法程序另案處理，以防止對事故調(diào)查客觀性和目的性的干擾。事故不是人們愿意或故意造成的，而是組織管理不善、人的行為過失或科技、設(shè)備、設(shè)施缺陷所致，預(yù)防事故應(yīng)當(dāng)注重從技術(shù)和管理上采取措施。事故調(diào)查要研究人的不安全行為，但并不研究人的責(zé)任問題，更不涉及責(zé)任追究。廣泛吸取事故教訓(xùn)，總結(jié)血的經(jīng)驗，改進(jìn)安全工作，預(yù)防未來事故，遠(yuǎn)比追究責(zé)任重要得多。不認(rèn)真調(diào)查事故原因、不研究預(yù)防措施，而注重責(zé)任追究，事故永遠(yuǎn)無法消除，這是世界上絕大多數(shù)國家在事故調(diào)查上形成的共識。國際組織如勞工組織、民航組織、海事組織等，從未把責(zé)任追究列為事故調(diào)查內(nèi)容。
    多年以來，我國把責(zé)任追究作為事故調(diào)查的重要組成部分，不僅追究違法責(zé)任，而且追究違紀(jì)責(zé)任。2001年《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》頒布以后，各地出臺了相應(yīng)的法令，事故調(diào)查越來越向責(zé)任追究偏移。這種做法與我們認(rèn)識客觀事物的方法、態(tài)度以及黨和政府對人民的責(zé)任意識有關(guān)，起先更多的是出于政治上、道義上的考慮。這一做法對強化人們的安全意識、警示和教育廣大干部職工重視安全生產(chǎn)產(chǎn)生了一定的效果，但對事故預(yù)防工作的促進(jìn)卻不明顯。每次事故之后，都會有大批人員被查處法辦或者受紀(jì)律處分，然而事故并沒有如人們所期望的那樣不斷減少和避免，相反，各類事故尤其是同類事故仍在接連不斷地重復(fù)發(fā)生。
    過分看重責(zé)任追究，輕事故原因調(diào)查和預(yù)防措施制定，將會本末倒置，使事故調(diào)查工作受到干擾。公眾甚至業(yè)內(nèi)人士及領(lǐng)導(dǎo)部門的目光聚焦在責(zé)任追究上，認(rèn)為大量地、加重地處理責(zé)任人員才是事故調(diào)查的目的，才是預(yù)防事故的良藥。調(diào)查組熱衷于責(zé)任追究，對事故原因查找、預(yù)防措施制定不愿做深入細(xì)致的調(diào)查研究工作，把這些復(fù)雜而艱難的重要工作簡單化，隨便找一個觀點就作為事故原因看待，簡單對付幾條就是預(yù)防措施。比如，把“無視政府監(jiān)管”這種屬于思想認(rèn)識和工作態(tài)度的東西，錯誤地當(dāng)成事故原因，幾乎可以往任何一個事故上照搬照抄，這種做法是不可能找到確切的事故原因、提出正確的預(yù)防措施的。事故調(diào)查達(dá)不到事故預(yù)防的目的，“安全第一、預(yù)防為主”的方針在事故調(diào)查工作中就不能真正體現(xiàn)，追究責(zé)任也僅僅成了向事故受害者和社會公眾交代的一種簡單形式。實際上，事故受害者和整個社會希望看到的是，事故預(yù)防工作不斷加強，安全狀況一天天好起來，傷亡事故一天天少下去。
    過分看重責(zé)任追究，導(dǎo)致事故調(diào)查工作中出現(xiàn)種種不正常現(xiàn)象。為了在責(zé)任問題上爭取發(fā)言權(quán)，事故調(diào)查組中有大量的行政人員加入，專職調(diào)查人員和技術(shù)專家比例縮減，技術(shù)力量削弱，調(diào)查組無力完成事故調(diào)查任務(wù)；調(diào)查人員出于各自利益和責(zé)任考慮，各執(zhí)己見,意見難以統(tǒng)一，大量時間和精力耗費在對責(zé)任的爭論上；主觀臆斷確定事故原因的錯誤做法，根據(jù)責(zé)任追究需要倒推或更改事故原因和預(yù)防措施的錯誤做法，成了習(xí)以為常的“正確做法”；相比國外事故調(diào)查報告長達(dá)十幾萬字、預(yù)防措施幾十條而言，我們的事故調(diào)查報告在描述預(yù)防措施時，只是簡單地對付幾條，且又空又虛，針對性、可操作性很差；討論事故調(diào)查報告時，不認(rèn)真研究事故原因和教訓(xùn)，不認(rèn)真研究事故規(guī)律和預(yù)防措施，偏重于責(zé)任問題如何表述、處理。
    例如，某大橋人行道發(fā)生垮塌事故，涉及2個省負(fù)責(zé)大橋建設(shè)工程設(shè)計、施工、管理等單位，事故所在省未向國家有關(guān)部門報告，單方面自行組成調(diào)查組，從推卸自己責(zé)任角度出發(fā)，在證據(jù)不足、事實不清的情況下，先入為主地作出違背事實真相的結(jié)論，對外省負(fù)責(zé)工程設(shè)計的4名人員實行拘留，并很快批捕，其中2名因身體差取保候?qū)彛?名被關(guān)押。2省對事故調(diào)查結(jié)論存在嚴(yán)重分歧，設(shè)計單位所在的省請示國務(wù)院要求重新調(diào)查。國家有關(guān)部門根據(jù)國務(wù)院要求進(jìn)行事故核查后，最終雖然查明了原因，更正了結(jié)論，但司法程序的撤銷卻經(jīng)歷了很長時間，2名設(shè)計人員被無端關(guān)押近1年。
    第二個核心問題是，缺乏制度保障，致使落實預(yù)防措施的及時性、有效性得不到保障。
    現(xiàn)行的事故批復(fù)結(jié)案制度規(guī)定，責(zé)任調(diào)查報告經(jīng)監(jiān)察部門研究批復(fù)后，形成統(tǒng)一的事故調(diào)查處理報告，報安監(jiān)部門（或政府）批復(fù)，批復(fù)通知一旦下達(dá)，即意味著事故結(jié)案。事故批復(fù)只對調(diào)查報告的內(nèi)容進(jìn)行審核，不對如何落實預(yù)防措施提出更多的要求。從這項制度可以看出，落實預(yù)防措施的及時性得不到保障，對落實情況也缺少跟蹤、督促的重要環(huán)節(jié)。
    由于責(zé)任追究是在原因查找結(jié)束才開始，加之責(zé)任追究程序繁多，情況復(fù)雜，需要的時間很長，整個事故調(diào)查工作陷于等待責(zé)任追究狀態(tài)，延遲了事故批復(fù)的結(jié)案時間。時間一長，臨時抽調(diào)的調(diào)查人員容易精神松懈，責(zé)任意識淡化，急于結(jié)束調(diào)查工作，無心認(rèn)真研究和制定有效的預(yù)防措施。
    對于事故單位而言，一天不查明事故原因，一天不吸取事故教訓(xùn)，一天不采取預(yù)防措施，就一天不能生產(chǎn)。而生產(chǎn)又不能長時間處于等待狀態(tài)，不能等到事故結(jié)案那一天的到來。所以，事故調(diào)查的時效性很強，法規(guī)也作出事故結(jié)案時間“一般不超過90天”的規(guī)定。實際情況是，許多事故不能按時結(jié)案，超過規(guī)定結(jié)案時間半年、1年甚至更長時間的情況屢有發(fā)生。漫長的結(jié)案過程，造成事故單位和同類生產(chǎn)經(jīng)營單位長時間不明確事故原因，不采取預(yù)防措施，要么冒險繼續(xù)盲目生產(chǎn)，要么無限期地停止生產(chǎn)，生產(chǎn)和安全的關(guān)系很難處理。有的事故還沒有調(diào)查完畢，新的事故又出現(xiàn)了，而新發(fā)生的事故，又重復(fù)了已發(fā)生事故的情形，這樣的教訓(xùn)極為深刻。
    事故批復(fù)結(jié)案后，與事故有關(guān)的工作隨之結(jié)束，事故調(diào)查組又早已解散，事故預(yù)防措施落實情況無人再問。缺少預(yù)防措施落實的跟蹤和督促，預(yù)防措施也就名存實亡，落實工作變得可有可無，負(fù)責(zé)落實的單位做得如何，效果怎樣，既沒有檢查又沒有反饋，情況無法掌握，更談不上對預(yù)防措施的糾正和完善，吸取事故教訓(xùn)、預(yù)防事故發(fā)生成了一句空話，整個事故調(diào)查工作也就達(dá)不到目的。
    鑒于上述情況，筆者建議對事故調(diào)查工作做如下4項改進(jìn)。
    1． 完善事故批復(fù)和結(jié)案程序，以保證預(yù)防措施落實
應(yīng)將目前的事故批復(fù)和結(jié)案程序改為：事故責(zé)任調(diào)查處理工作從事故調(diào)查工作中分離出去，在事故原因基礎(chǔ)上獨立開展，單獨形成責(zé)任調(diào)查處理報告，報主管部門批復(fù)；事故調(diào)查報告不再包括責(zé)任內(nèi)容，側(cè)重事故經(jīng)過、原因、教訓(xùn)、措施等技術(shù)和管理方面，報安監(jiān)部門（不再報政府）批復(fù)；遇有事故調(diào)查中的重大問題，安監(jiān)部門請示同級政府或上級安監(jiān)部門決定。安監(jiān)部門在批復(fù)中明確對事故結(jié)論的落實單位，規(guī)定落實時間，這些單位在規(guī)定期限內(nèi)完成落實措施需要的各項工作后，向安監(jiān)部門報告落實情況。安監(jiān)部門對報告的事項進(jìn)行現(xiàn)場檢查、調(diào)查，查實后對報告進(jìn)行審核或?qū)徟�，下達(dá)事故結(jié)案的最終通知。至此，一起事故的調(diào)查工作完結(jié)，事故才可結(jié)案。這樣做，既排除責(zé)任調(diào)查處理對事故調(diào)查的干擾，又保證事故調(diào)查能按期結(jié)案；既保持事故調(diào)查的客觀性，又保證了預(yù)防事故措施的有效性、真理性。
    2． 建立事故調(diào)查實驗室，以科學(xué)研究分析事故
    實驗室的主要任務(wù)，是為事故調(diào)查提供技術(shù)支持，從事仿真模擬、殘骸分析等實驗，收集和積累歷次事故資料，提供信息管理和信息技術(shù)，對典型事故進(jìn)行研究分析。事故調(diào)查中，需要實驗室處理的問題很多，比如，在電腦上仿真事故現(xiàn)場的環(huán)境狀況和模擬、再現(xiàn)事故過程，解讀驗尸報告、分析化驗結(jié)果、檢查病歷、評估傷害機理，評價人的行為和操作品質(zhì)，把復(fù)雜的事故調(diào)查技術(shù)問題以圖片形式準(zhǔn)確、直觀地表現(xiàn)出來，分析驗證證據(jù)，通過實驗得出有關(guān)結(jié)論等等。有了先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)做后盾，有了足夠?qū)嵙Φ膶嶒炇液透鞣N技術(shù)手段，事故調(diào)查的科學(xué)性、客觀性、公正性、權(quán)威性才有更好的保障。
    3． 培養(yǎng)一支事故調(diào)查專門隊伍，保持事故調(diào)查的連續(xù)性和客觀性
    事故調(diào)查組是被法律授予可以獨立調(diào)查事故、不受任何單位和個人干擾的組織，但是我們國家尚未建立事故調(diào)查隊伍，每次事故發(fā)生后，臨時組成調(diào)查組，從各單位抽調(diào)人員。這些人員難免存在臨時思想，受本職工作影響一心兩用，不能自始至終安心工作，往往研究責(zé)任問題才參加，有其他工作安排就缺席。值得注意的是，事故結(jié)案后，對事故的研究和跟蹤工作并沒有結(jié)束，尤其需要針對預(yù)防事故發(fā)生的措施和帶普遍性的問題進(jìn)行長期深入研究，為預(yù)防措施的政策化、法律化準(zhǔn)備條件，這是一項更為艱巨的任務(wù)，對此，臨時調(diào)查組不可能做到。另外，不同的調(diào)查組在類似事故調(diào)查工作中的做法也不相同，得出的結(jié)果也不一致，缺乏可比性、公正性。因此，建立1支技術(shù)上合格、有豐富的事故調(diào)查經(jīng)驗的專門隊伍是十分必要的。這些人員通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，取得事故調(diào)查資格，成為組織、參與事故調(diào)查工作的專業(yè)人才。有了專門的事故調(diào)查隊伍，臨時組成事故調(diào)查組的種種弊端才能克服，各項任務(wù)才能更好地完成。
    4． 建立事故聽證制度，增強事故調(diào)查工作的公正性和廣泛性
    事故調(diào)查組做出調(diào)查結(jié)論后，不僅要充分征求專家和科技人員的意見，而且應(yīng)當(dāng)聽取更廣泛的意見，如聽取社會輿論、受害者家屬和事故發(fā)生單位的意見，以使事故原因、教訓(xùn)、預(yù)防措施更加完善，調(diào)查結(jié)論更加公正、科學(xué)、實事求是。要徹底改變事故調(diào)查報告僅在行政部門之間征求意見，圍繞責(zé)任追究爭論不休的做法。
    隨著人類文明的進(jìn)步，社會的向前發(fā)展，就會有各種各樣的事故發(fā)生，就需要大量的事故調(diào)查工作。我們要通過科學(xué)的方法和先進(jìn)的手段，對事故進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查研究，找出事故發(fā)生的規(guī)律性，由此形成預(yù)防事故的措施、政策和法律，反過來指導(dǎo)預(yù)防事故的實踐，在實踐中不斷得到真理性的檢驗與發(fā)展。按照這一基本原理開展事故調(diào)查工作，并對工作中的不足加以改進(jìn)，就一定能達(dá)到預(yù)防事故的目的。