事故分析是事故管理的重要組成部分，它是建立在事故調查研究或科學實驗基礎上對事故進行科學的分析。對于事故，如果只有情況和數據，沒有科學的分析，就不能揭示事故的演變規律。事故分析的重點是事故所產生的問題或影響的大小，而不是描述事故本身的大小。事故分析包涵兩層含意，一是對已發生事故的分析，二是對相似條件下類似事故發生可能發生的預測。通過事故分析，可以查明事故發生的原因，弄清事故發生的經過和相關的人、物及管理狀況，提出防止類似事故發生的方法及途徑。事故分析的對象是具有特定條件的事件全體。

　　通過事故分析可以達到如下作用：

　　（1）能發現各行各業在各種工藝條件下發生事故的特點和規律；

　�。�2）發現新的危險因素和管理缺陷；

　　（3）針對事故特點，研究有效的、有針對性的技術防范措施；

　�。�4）可以從事故中引出新工藝、新技術等。

　　一、事故分析技術分類

　　事故分析有許多不同的方法，如事故的定性分析、事故的定量分析、事故的定時分析、事故的評價分析等。根據事故分析的目的，可選用不同的方法。如根據人們的需要去估算事故究竟有多大，或者這個問題將來有多大影響。在進行事故分析時，首先要對事故大小以及類型分類，各個國家、各個行業并不完全一樣。一個事故可能被描述成是由一連串事件產生的結果，在這個事件鏈中某些事做錯了，于是產生了一個沒有預料到的結果。實踐證明，人的干預可以預防損傷和破壞，可以使這個事件鏈轉變方向。然而有時人的干預也可能使危害比實際事故所產生的損傷和破壞更大。因此，在評價一個生產過程的危險程度時應考慮到這個可能性。

　　目前事故分析技術可以分為三大類：

　�。�1）綜合分析法。綜合分析法是針對大量事故案例而采取的一種方法。它總結事故發生、發展的規律，并針對性地提出普遍適用的預防措施。該種分析技術，大體上分為兩類：

　　a．統計分析法。統計分析法是以某一地區或某個單位歷來發生的事故為對象，綜合分析。這種分類分析對提高安全工作水平，改進安全管理，可以起到很大的作用。

　　b．按生產專業進行分析。是對不同事故類型(往往是危險性大的行業)，如對化工、爆破、煤氣、廠內運輸、機械、電器等事故進行的分析。它需要熟悉專業生產知識，了解大量的事故情況，才能正確分析，得到正確的結論。這種分析針對性強，所提措施行之有效。通過分析，既可改善不安全狀態，又豐富了本專業技術。

　�。�2）個別案例技術分析法。該分析技術有四種類型：

　　a．從基本技術原理進行分析。如大連鋼廠對1979年7月18日3號電爐爐蓋崩塌所造成的重大傷亡事故  (死亡4人，重任2人，輕傷3人)進行深入分析，抓住碳氧平衡這一中心問題，明確了產生事故的主要原因是低溫氧化和用氧量過大而造成的，掌握了事故發生的初步規律，提出了合理供氮、爐料搭配、熔煉中不斷移動氧氣吹管、大沸騰不傾爐等措施。又例如葫蘆島鋅廠以該廠粉煤和浸漆罐爆炸為對象，重點從爆炸的三個基本條件入手進行分析。根據三個基本條件（即：空氣或氧氣、可燃物與空氣以特定比例范圍進行混合、具有火源或越限量能量等），提出了防范爆炸事故的具體措施。

　　b．以基本計算進行事故分析。通過對事故進行物料、壓力、溫度、容積、能量及速度和時間等的計算，可以得出如事故破壞范圍、事故發生條件、事故性質等。如鞍鋼氧氣廠1980年4月24日氧氣管道與閥門發生燃燒事故，造成三人死亡。該廠通過計算管道流量流速，找出管道內積存的可燃性雜質是發生事故的基本因素，并提出了有效措施。

　　c．從中毒機理進行分折。例如，江西鈷冶煉廠大余分廠1972年11月12日，電爐檢修    中因向50～60℃的爐內灑水降溫、除塵，產生有毒氣體砷化氫，導致三人死亡。該廠從中    毒機埋、產生砷化氫的化學反應及根源上分析事故原因，并提出了防范措施。

　　d．責任分析方法。僅從作業者或肇事者個人的責任進行分析，重點是分析個人是否違章、違紀。這在某些局部場合可以起到一定的作用。但是，因分析不夠深入和全面，對預防事故、消除危險因素來說，不是最好的方法。

　�。�3）系統安全分析法。既可作綜合分析，也可作個別案例分析。采用這種方法分析事故時，應用邏輯圖，避免了冗長的文字敘述，比較直觀和形象化，考慮問題全面、系統、透徹。美、日等國比較流行，我國也開始應用。例如東北大學通過綜合遼寧省部分礦山的32個提升事故實例，用故障樹分析法進行研究，找出了造成事故的初始原因23個、得出傷“亡事故發生的模式46種，提出了預防事故的有效措施。

　　二、事故分析的理解

　　假設已查明導致損傷或破壞的事件是由于生產過程的某些因素引起的，則可根據這些因素的存在和出現的頻率來確定事故的大小。在處理生產過程事故時，可通過比較其發生頻率和嚴重度，回顧性地測算事故的大小。在進行未來可能發生的問題的大小預測時，則可利用生產過程目前存在的危險因素(包括潛在的危險因素)來進行評價。

　　通過一個完整的事故分析報告就可以得到一個從本質上說明事故發生的基本關系的映像。在進行事故分析時，要全面和精確的對有關生產過程事故狀況進行了解，查閱綜合事故報告和保存的系統記錄。為了詳細預測問題的大小，必須進行必要的危險因素測定。而對有關危險因素的了解，可通過對每個事故記錄所提供的詳細信息的分析得到。這些事故記錄描述了工人和操作者在事故發生的當時所在地點、他們當時在做什么或處理什么、用什么方法、發生了什么樣的損傷和破壞以及其周圍的其他情況(特別是與事故有關的)等。危險測量必須根據以往發生的有關損傷頻率和損傷嚴重程度的資料，并采用回顧性測定方法。

　　描述人員損傷的危險可用以下兩類方法：

　　（1）危險測定。計算損傷頻率和損傷嚴重程度，采用全體工人中損失的工作日(或死亡數)來判定(如有的國家規定，職業事故死亡危險是每10萬個雇員中死亡3個，即3×10-6)。

　　（2）危險類型或危害成分評價。指出接觸源和其他可能引起事故的有害因素，同時指出導致損傷和破壞的周圍環境。例如，高空作業者有可能摔倒，并可能產生嚴重損傷的后果。又如，切割操作者使用銳利的器械，有被切割的危險。長時間接觸有噪聲的機器的工人有可能引起聽力損失等。人們對多種危險類型已有豐富的認識，如高空作業者有可能跌落、地面很滑，就有可能滑倒、若附近有銳利的物件，就有可能割傷自己等。但某些沒有明顯特征的危險類型就可能被忽視。有關這些危險必須告訴工人(如噪聲會引起聽損、某些溶劑可引起腦損傷，以及吸入某些化學品后可引起急性中毒等)。對危險類型的認識，從最明顯的到最潛在的，都是從以往的事件中取得的。無論如何，要了解發生了什么，要估計將來會發生些什么，都應該注意到對接觸源的認識，以及在執行不同類型任務時，對有可能引起損傷和破壞的其他潛在有害因素加強認識。還應認識到某些因素會影響危險的測量，或能使其增高或使其降低，這些都是認識危險性的必要的基礎。

　　確定危險因素、確定危險最相關的因素有：

　　（1）決定有無(或潛在)發生各類危險的因素；

　　（2）使發生事故或損傷危險的概率增加或減少的因素；

　�。�3）與危險有關的、影響到事故嚴重性的決定性因素。

　　為理解第一點，有必要查明事故的原因，即接觸源和其他有害因素；后兩點是構成影響測量危險范圍的因素。

　　工作環境中主要有害因素是造成損傷的直接原因，它們常以職業病方式或職業事故方式出現。

　　三、事故分析中的危險接觸源

　　接觸源和由接觸源引起的損傷概念常常和疾病(或機體異常)的概念是相連的，因為疾病可認為是由于在短時間內(急性接觸)或長時間(慢性接觸)接觸一種或多種因素所致。慢性接觸因素通常不直接立即發生有害作用，其作用是在一個相當穩定的長時間接觸之后產生的。而急性接觸的危害幾乎是立即發生的。因素的強度、危害程度和作用時間的長短對損傷發生是至關重要的，而且這類損傷常可能是多種不同因素的聯合作用所引起的，因此很難指出和確定某個接觸源。因為從未發現疾病和特定的接觸之間存在著單一的因果關系。

　　幾種能導致損傷誘發疾病的接觸源的例子有：

　�。�1）化學性接觸(溶劑類、清潔劑、脫脂劑等)；

　�。�2）物理性接觸(噪聲、輻射、熱、冷、光線不足、缺氧等)；

　�。�3）生理性接觸(超重負荷、不良的勞動體位或重復乏味的工作)；

　�。�4）生物性接觸(病毒、細菌、粉塵、動物血或皮革等)；

　�。�5）心理性接觸(工作在隔離的、極端恐怖的環境、頻繁地變動工作時間、特殊職業要求等)。

　　有害因素和職業事故有害因素的概念是與職業性事故相關的。因為出現損傷之處，也正是工人接觸到可導致發生即時性損傷的作業。一旦發生破壞和損傷時，就能很容易地識別這些有害的作業，但意外地接觸有害因素往往給識別這類損傷造成困難。

　　有害因素可引發事故，造成人身損傷。事故常關聯不同形式的能量、有害因素的來源或人體活動。例如：

　　a．為切割、分配或刨削提供的能量，通常需與使用銳利器具。如剪刀、鋸子和鋒刃工具相結合；

　　b．為沖壓和壓縮提供的能量，通常采用不同的成型方式。如加壓機和壓板機；

　　c．將動能轉換為勢能。如某些物質可打擊到工人或倒塌碰撞到工人；

　　d．將人的位能轉換為動能。如摔倒后，可從一個高度摔到另一個高度；

　　e．冷和熱、電、聲、光、輻射和振動；

　　f．有毒和腐蝕性物質；

　　g．身體遭受超強度緊張性的活動時的能量。如移動超負荷物質或極度扭轉身體；

　　h．精神和心理上的壓力，如極端恐懼。

　　控制接觸接觸源和其他有害因素在很大程度上是受工程項目的生產性質、技術工藝、產品和裝備等的制約，也可應用組織管理的方法來加以控制。

　　從危險是可測量的觀點出發，控制危險接觸源和控制工人損傷的嚴重性，往往取決于以下三個因素：

　�。�1）有消除或替代作用的安全措施。在生產過程中以接觸形式遇到的危害或其他危害因素，可能通過替代方法來消除或減輕(如在生產過程中用無害的化學物質代替有毒的化學物質)。不過應注意不是所有的化學物質都有可能用這種方式被替代，因為接觸源和其他有害因素在人的周圍環境中總是存在的。這類措施通常稱工程控制，通過封閉有害成分，使人與有害因素隔離，或者在可能引起損傷的因素和工人之間安裝擋護板。這些措施包括實現自動化和遠距離操作，以及使用輔助裝備和機器的防護裝置等。

　�。�2）組織的安全措施。組織的安全措施也稱作管理控制，通過特殊的操作方法或分隔工作時間、地點，使人與有害因素隔離。這些控制包括減少接觸時間、預防性維護方案、采用個體防護裝備等。

　�。�3）取決于控制人行為的某些因素，也就是說，作業人員要具備確�，F場安全工作的知識和技能、掌握操作時機以及個人愿望等。

　　a．知識和技能。工人首先要知道工作地點存在的危險類型、潛在危害和危險成分等。對此通常需要教育、訓練和職業經驗。對各類危險要能以一種快捷、易于理解的方式予以辨明、分析、記錄和描述，以便當工人們的工作處于一個特殊危險狀況時，他們能隨著作業的進展了解將會出現什么不利的情況。

　　b．操作時機。要使工人能夠安全地進行操作。工人們必須學會利用已有的技術和組織安排，以及操作時所要求的體力和心理狀態進行工作。必須積極支持管理及監督的制度和根據周圍情況制訂出的安全方案，包括要注意所接觸的危險、遵循所指定的操作規程、使用適當的安全工具、明確所規定的任務、熟悉如何操縱安全的裝備和材料的使用說明。

　　c．安全操作的愿望。工人應該在安全有保證的情況下進行工作。為此，技術和組織因素是很重要的，社會和文化因素也同等重要。比如，如果很難執行安全措施或者很浪費時間，或者管理人員及其同事沒有這個要求，或者他們不欣賞，則危險就會增加。管理人員必須明確安全的意義、實施安全措施的必要性，要采取安全優先的方式，而且要表現出積極的態度。

　　四、事故分析的過程

　　進行事故分析要做到：

　　（1）明確某些事情錯在哪里，以及需要如何改正才能不犯這些錯誤；

　�。�2）指出引起事故(或臨界事故)的有害因素類型，并描述所造成的危害和損傷情況；

　�。�3）查明并描述某些基本情況，如確定存在的潛在危害和危險狀況，以及一經改變或排除后出現的最安全的情況。

　　通過分析事故或損傷的原因以及發生時的環境情況，可以獲得一般類型的資料，從其他類似事故的資料可得出更常見的重要因素，進而揭示某些不能立即見到的因果關系。然而，若通過特殊事故分析得到更為詳細和特殊的資料時，該資料可能有助于揭示所涉及到的特殊情況。通常個別特殊事故分析所提供的資料不可能從一般分析中得到。反之，一般分析指出的因素在特殊分析時也難以闡明。所以這兩類資料分析都是重要的，且均有助于明顯地和直接地揭示個別事故的因果關系。

　　個別事故分析。分析個別事故有兩個主要目的：

　　首先，個別事故的分析可用來確定促成事故發生的原因及其影響的特殊工作因素。通過分析，人們可評估已知危險的嚴重程度，也能確定所掌握的技術、組織安全措施以及積累的工作經驗在減輕危害上所能達到的程度。此外，還要有一個更明確的觀點，就是工人可能已經采取了避免危險的措施，而且必須督促工人采取這些措施。

　　其次，人們可以通過許多發生于企業級別的或更為綜合性的級別(如在整個組織中或在國家內)的事故的分析而提高認識。在這方面重要的是要搜集以下資料：

　　a．鑒別工作地點和工作本身(有關工作所處地段和行業資料)以及工作過程和具有工作特性的技術；

　　b．事故的性質及其嚴重性；

　　c．引起事故的某些因素，如接觸源、事故發生的方式以及引起事故的特殊工作狀態；

　　d．工作地點一般情況和工作狀態。

　　分析類型。對事故的分析主要有5種類型：

　　a．分析并查明事故發生的地點和類型。目的是確定各有關方面的損傷發生率，如工作地段、行業組、企業、工作過程和工藝類型；

　　b．分析所監視的事故發生率的發展情況。目的在于對變動提出警告(肯定的或否定的)，衡量預防活動的效果就可能通過這類分析的結果獲得。在一個特定區域內，發生新的事故類型增多時，將預示要對新的危險成分提出警告；

　　c．優先分析和衡量所提出的高度危險區，并依次計算其事故頻率和嚴重性。目的是決定此處優先其他地點執行預防措施；

　　d．分析確定事故是如何發生的，特別是要找到直接的和潛在的事故原因。這些資料隨后可用于選擇、描述以及執行具體的改正活動和預防性建議；

　　e．分析并闡明其他值得關注的特殊方面(一種新發現或控制的分析)。例如，某個特殊損傷危險發生率的分析，或在檢查一個已知危險的過程中查明一個迄今尚未認識而實際存在的危險。

　　上述類型的分析可在不同級別的企業中進行，如從個體企業到全國性企業。這類多級別分析對預防性措施很有必要。主要在高的檔次執行的分析涉及到一般事故發生率、監視、預告和優先分析，而在低檔次執行的分析則是描述直接的和潛在的事故原因的分析，這樣分析的結果反映出對較低級別企業中個案的分析更詳細、具體，而在較高檔次的分析結果則更為一般化。

　　事故分析的階段不管分析從哪個檔次開始，通常都有以下幾個階段：

　　a．查明(在所選擇的一般檔次內)事故發生的地點；

　　b．詳細說明一般檔次情況下事故發生地的某些更特殊的情況；

　　c．確定目標時，要考慮到事故發生頻率和事故的嚴重程度；

　　d．描述接觸源或其他有害因素，即破壞和損傷的直接原因；

　　e．檢查事故基本的因果關系和引發事故的原因。

　　總結調查全國性事故是為了對各個區域、各個行業、工藝技術和工作過程中發生有關損傷和破壞的分布情況有所了解，目的是查明事故發生的地點，測量事故發生的頻率以及在不同級別進行事故分析的嚴重性等，是為了明確某些錯誤事件的特殊情況，同時也是為了指出那些地點的危險已經有所改變。對企業存在的危險類型可通過個別企業發生事故的類型及事故發生的方式來描述，用這種方式可以了解生產過程中存在的接觸源和其他有害因素及預防措施的效果。

　　如果僅僅注意安全條件、意識到危險性、為工人提供行動和申訴他們愿望的機會，這還不足以避免事故發生的。對事故進行調查、測定和分析等可提供一個基礎，即明確應該做些什么，以及由誰來做，以減少危險。例如，若特殊接觸源能夠與特殊的工藝技術連接，將有助于確定需要采取什么樣特殊安全措施以控制危險，這個資料亦可用來影響與工藝技術問題有關的制造商和供應商。如果證明事故發生的頻率高而且很嚴重，并且與這個特殊過程有關，就需要調整與這個過程有關的裝備、機器、操作或工作方法等。遺憾的是這類首創的和調整的典型方式，在事故和原因的分析中所得到的幾乎都是明顯的單一因果相關，而且只是在很少的情況下才能見到。企業內部的事故分析也可能是先從一般檔次著手，而后是較為特殊的檔次。不過這類分析中常遇到的問題是要集中大范圍的、有足夠數量的資料庫。如果企業集中了多年的事故及損傷的資料，就能建立這個檔次的有價值的資料庫。整個企業的全面分析將能指出在企業的特殊部位（區域）是否有特殊問題，或與特殊任務有關，或者與使用特殊工藝類型有關，這些詳細的分析可以指出有什么差錯，并可借此機會對預防措施進行一次全面綜合評價。