事故原點理論是事故調查工作的基礎理論之一，這一理論自20世紀80年以后得到了廣泛的應用。

　　一、事故原點的概念及事故原點的確定方法

　　(一) 事故原點的概念

　　事故原點就是事故隱患轉化為事故的具有初始性突變特征并與事故發展過程有直接因果聯系的點。這個點是具有時空意義的廣義點。

　　事故原點是構成事故的最初起點。如火災事故的第一起火點，爆炸事故的第一起煤點等。事故原點具有時間和空間的雙重概念。對某一單元事故，它表示某一時間或空間的某一點。事故原點具有如下特征：

　　(1)  事故原點是從事故隱患轉化為事故的具有突變特征的點，沒有突變特征的點不是事故原點。

　　(2)  事故原點是從事故隱患轉化為事故的具有初始性的點，只有突變特征沒有初始性的點也不是事故原點。

　　(3)  事故原點是在事故發展過程中與事故后果有直接因果聯系的點，只有突變特征和初始性而與事故后果無直接因果聯系的點不是事故原點。

　　在任何單元事故中，事故原點只能有一個。事故原點不是事故原因，也不是事故的終點，它們之間有嚴格的區別，這一點必須注意。

　　事故原點理論為調查事故提供了科學方法。在事故調查工作中，必須首先查清和驗證事故原點的位置，然后才能對事故調查過程中的各個環節進行定性定量分析。在比較簡單的單  元事故中，如沖床傷手事故，發生事故的人機接觸部位，即是事故的起點(事故原點)，也是事故的終點。對比較復雜的大事故，應首先查到事故原點，調查工作才能按程序深入下去。如果在未確定事故原點之前，就對事故原因作了結論，則該結論必然是失誤的，所采取的措施必然無針對性。因此，確定事故點在事故調查過程中是個關鍵問題。

　　(二) 事故原點的確定方法

　　事故原點的確定方法有三種：定義法、邏輯推理法、技術鑒定法。

　　（1）定義法

　　定義法就是用事故原點的定義，查證落實事故的最初起點。此法適用于事故發生、發展過程比較明顯，憑直觀可基本確定事故原點和事故原因的事故。如機具傷害事故等。

　　（2）邏輯推理法

　　邏輯推理法是用發生事故的生產過程的工藝條件，結合事故的發生、發展過程的因果鏈進行邏輯推理。

　　因為事故的原因與結果在時間上是先后相繼的，后一個結果的原因，就是前一個原因的結果，依次推導至終點，便找出事故的原點。這個方法適用于事故過程不明顯而破壞性又比較復雜的事故，如較大的爆炸事故。

　　（3）技術鑒定法

　　技術鑒定法是利用事故現場的大量物證進行綜合分析，使事故的發生、發展過程逐步復原，進而將事故原點從中揭露出來。這個方法適用于極其復雜，而且造成重大損失的事故，如重大爆炸火災事故。根據實際工作經驗，技術鑒定要查被爆物承受面的痕跡、爆炸散落物的狀態和層次、拋射物體方位和狀態、人機損傷部位及現場遺留物等五個方面。還要和爆炸物理學、化學工藝學、物質燃燒理論、結構力學等相結合。

　　事故原點確定過程舉例（應用邏輯推理法）

 
圖3-13  爆炸現場示意示意圖
1.爆炸點 2.玻璃碎片  3.裝藥機  4.藥盒  5.傳遞窗  6.防爆燈  7.提盒  8.貯存器  9.木桌

　　通過深入勘查，在A室的爆炸殘留物中發現有許多玻璃碎塊，而該室內又沒有玻璃制品。經技術鑒定這些玻璃碎塊是B室中防爆燈罩被炸的殘留物。用邏輯推理，B室的玻璃碎片只有在防爆傳遞窗先爆炸且將兩個防爆窗門爆掉之后，才有可能進入A室，如B室內兩個爆炸點(任何一點)先爆，傳遞窗有鐵門相阻，玻璃塊是不能通過的，即便是B室的爆炸引起了傳遞窗的殉爆，在這一瞬間B室的爆波波衰減了，而傳遞窗處卻正是爆炸生成物密度最大的時候，玻璃碎塊不可能通過。因此證明，傳遞窗處的爆炸先于B室。現場勘查時，在B室內兩個爆炸點間發現墻壁上的爆炸痕跡，證明了起爆藥提盒的爆炸位置，放提盒的桌面板被炸成碎木條，這些碎木條又被鋪在地面上的膠皮板向室內方向卷起，這種現象說明在起爆藥提盒爆炸之后，首先把木桌炸爛，同時引起鋁貯存器爆炸，才能使地面上的膠皮板向室內方向卷起，才能把木桌的爛木條卷在膠皮板內。由此證明，在B室內是起爆藥提盒先爆，而后引起鋁貯存器殉爆。現在再判斷傳遞窗和A室的裝藥機兩者之間的爆炸順序。從B室來的玻璃碎塊，大量集中在A室的一側，如果裝藥機在傳遞窗爆炸之后爆，B室爆炸時，A室處于正壓狀態，玻璃碎塊是不易進入A室的，即使進入一些也會被A室的爆炸氣流所驅散。也不可能是碎玻璃先飛過去之后，裝藥機殉爆，因為裝藥機上的起爆藥是裸露的，殉爆速度要比被炸物的飛行速度大得多。因此，可以判定是裝藥機先爆（裝藥機上450g起爆藥爆炸，引起傳遞窗內300g藥殉爆），是第一起爆點，也就是事故原點。

　　應用事故原點理論進行事故分析的方法有很多，下面里將簡要介紹常用的四種事故分析方法，事故的調查技術，事故的數理分析及事放過程分析，事故的綜合分析和典型事故分析。

　　二、事故調查技術

　　事故調查技術是事故管理工作的基礎。如果事故原因不明，資料不全，計量的基礎有嚴重誤差，計算方法再好也達不到預防事故的目的。隨著現代工業的發展，發生事故的原因更加復雜多樣，事故的性質、損失、社會影響趨于增大。因此，查明事故的原因，采取有效的預防措施，就尤為重要。

　　事故構成有三個基本要素，即危險因素的性質、能量和感度。這是事故發生的必要條件。管理缺陷是促使危險因素轉化為事故的前提條件。對于危險因素和管理缺陷的研究，必需依據大量科學的事故原始資料，只有掌握完整的事故原始資料，進行技術分析，才能把事故原因調查清楚。

　　（1）事故結構模型

　　事故的發生、發展過程和事故現場可用事故結構模型表示，見圖3-14。圖3-14顯示了事故的結構和結構之間的關系，從總體上表達了事故的概念。

　　事故原點是發生事故的最初的起點。在生產過程中，一次激發使事故隱患在事故原點處轉化為事故。事故原點一定存在于事故的發生、發展過程之中，其左端是事故發生前的生產情況(即事故隱患形成過程和狀態)，右端是事故發展過程。隨著事故的復雜程度向兩端延伸，事故前情況和事故的發展過程，有時會超出發生事故的生產過程的范圍，事故損失區也就隨之擴大。生產過程中發生的事故第一次激發條件一般容易找到，但例外的條件就容易被忽略，有時還常常搞錯。

　　例如某化工廠在試生產中膠化機投料試車，由于在離廠房外200m處進行電焊施工，電焊地線接到通往試車機房的工藝管道上，引起膠化物料起火。這次事故的事故原點在膠化機的電打火處，但激發條件卻在機房外的施工用火處。一般說來，一次事故都存在于生產過程之中，因而其損失區和嚴重程度都不太大小。而由一次事故造成的二次激發所引起的二次事機就可能擴展到生產過程的區域之外，造成嚴重損失。事故的發生、發展過程對空間作用的積累，形成了事故現場，其涉及范圍的大小隨事故的發生、發展過程和第一次激發條件的變化而變化。

　　事故結構模型為事故調查指出明確的方向。

 
3-14  事故結構模型

　　（2）事故調查程序

　　事故發生是由于人們違背了勞動和生產過程的客觀規律，但事故本身的發生、發展過程也有它的必然規律，所以事故調查具有可能性。

　　事故調查時，事故調查人員必須實事求是，根據事故現場的實際情況進行調查，按物證作出結論。調查人員必須掌握事故調查技術，懂得原料產品性能、工藝條件、設備結構、操作技術等科學知識。事故不論大小，都應該按照事故的調查程序進行。調查工作程序一般不得省略或跨越。例如只有在確定了事故原點之后，才能確定發生事故的原因和事故擴大的原因。只有在查清了事故原因的基礎上，才能做事故性質和責任分析。事故調查程序見圖3-15。

　　（3）事故現場勘查方法和步驟

　　首先要保護事故現場。事故現場是保持著事故發生后原始狀屈的地點，包括事故所波及的范圍和與事故有關聯的場所。只有現場保持了原始狀態，現場勘查工作才有實際意義。在事故原點和事故初步原因未完全確定以及拍攝、記錄工作未進行完以前，事故現場不能廢除和破壞，也不準開放。現場勘查步驟如下：

　　① 勘查事故現場的目的。

　　a. 查明事故造成的破壞情況(包括物資損失、設備和建筑物的破壞、防范措施的功能作用和破壞、人員傷害等)；

　　b. 發現或確定事故原點和事故原因的物證，以確定事故的發生和發展過程；

　　c. 收集各種技術資料，為研究新的防范措施提供依據。

　　② 勘查工作的準備。安全部門要經常做好事故現場勘查的準備工作，最好備有事故勘查箱，箱內存放攝影、錄象設備、測繪用的工具儀器，備好有關的圖紙、記錄和資料。應事先培訓好事故調查人員，以便在發生事故時能迅速進行勘查工作。

　　③ 勘查工作步驟。根據現場的實際情況，劃定事故觀場范圍，制定勘查計劃，并對現場的全貌和重點部位進行攝影、錄象和測繪。然后按調查程序，從現場中找出可供證明事故發生和發展過程的各種物證。首先要查證事故原點的位置，在初步確定事故原點之后，再查證事故原點處事故隱患轉化為事故的原因(即第一次激發)和造成事故擴大的原因(即第二次激發)。必要時要對事故原點和事故原因進行模擬試驗，加以驗證。

 
3-15  事故調查程序

　　④ 勘查記錄。為了保存現場記憶，在勘查現場時妥做好記錄和攝錄象作。

　　（4）對事故前勞動生產情況的調查

　　① 調查對象和內容

　　a. 生產過程中人員的活動情況和設備遠行情況；

　　b. 生產的進行狀態，原材料、成品的貯存狀態，工藝條件和操作情況，技術規定和管理調度等；

　　c. 生產區域環境和自然條件，如雷電、晴雨、風向、溫濕度、地震等以及其它有關的外界因素；

　　d. 生產中出現的異常現象和判斷、處理情況；

　　e. 有關人員的工作狀態和思想變化等。

　　② 調查方式和時機

　　a. 凡是與形成事故隱患有關和發生事故時在場的人員以及目擊者、報警者都在調查范圍之內：

　　b. 要注意他們對調查分析事故的心理狀態和他們向調查人員提供事故線索的態度；

　　c. 事故前情況的調查工作應比現場勘查工作早一步進行；

　　d. 對負傷人員要抓緊時機調查并核實他們的負傷部位；

　　e. 查清死亡人員的傷痕部位、狀態及致死原因；

　　f. 要注意現場勘查和事故前情況調查兩者互通情況，互相配合提供線索和依據；

　　g. 在調查中要注意用物證證實人證，用物證來揭示事故的事實真象，不要被表面現象所迷惑。

　　③ 人證材料的可靠性

　　調查結論必須以物證為基礎，不能僅憑某些人的推理和判斷，但人證材料仍不可缺少，有時一句話就能說明事故發生的關鍵，特別在事故剛出現時有關人員的證實材料較為真實，應充分注意最初的個別談話材料。

　　（5）事故原因的分析

　　事故原因就是事故原點處危險因素轉化為事故的激發條件和技術條件。

　　危險因素轉化為事故的技術條件，是指物質條件本身(性質、能量、感度)向事故轉化的物理或化學變化；

　　激發條件是指失誤操作和外界條件促使危險因素轉化為事故的作用。

　　事故原因(直接原因)可分為一次事故原因和二次事故原因。一個單元事故的事故原因只應有一個，難于準確判斷的事故原因最多不應超過三個。事故原因多了，只能說明事故原因還沒有真正找到。

　　查證事故原因的方法，一般有直觀查證法、因果圖示法、技術分析法三種。 

　　a. 直觀查證法。適用于事故情況比較簡單的事故，凡能用定義法確定事故原點的事故，一般均可用直觀查證法確定事故原因。 

　　b. 因果圖示法。即利用事故隱患轉化為事故的因果關系來確定事故原因的方法。使用因果圖示法，首先要盡可能地把事故原點處危險因素轉化為事故的條件，再羅列出來，按因果關系作出因果圖進行分析。 

　　c. 技術分析法。對不能直觀查證又作不出因果圖的，可用技術分析法查證事故原因。技術分析法是根據事故原點的技術狀態，并密切結合發生事故時的產品、工藝、操炸、設備運行等情況，分析危險因素轉化為事故的技術條件、管理缺陷以及外界條件對事故原點所起的激發作用，從中找出事故原因。

　　（6）模擬試驗

　　在事故調查中，模擬試驗是檢驗事故原點和事故原因的準確性的定量標難。因此，在判定事故原點和事故原因之后，都要根據事故的實際情況進行模擬試驗。在一些物證充分、故原點和事故原因明顯、調查人員認識一致的條件下也可以不做模擬試驗。

　　（7）事故的性質和責任分析

　　事故性質解析。在事故原點和事故原因查清以后，就要對事故的性質進行定性分折。事故性質一般分為政治事故、自然事故、責任事故三類。無論是什么性質的事故，都要對事故    隱患的形成原因進行全面分析，從中體現出人的責任，以便真正吸取教訓。

　　事故責任分拆。就是追查事故原因的責任，在許多事故原因中，不但有操作者的責任，而且有組織者和指揮者的責任。只有分清了責任，才能正確進行事故處理，吸取事故教訓，制定防范措施，防止同類事故再次發生

　　三、事故的數理分析及事故過程分析

　　數理統計方法的基本思想就是通過研究局部推斷或判斷整體，通過分析大量的偶然現象，掌握出現問題的一般規律。如生產中出現一起事故，它的發生與否是偶然的，對一個車間、一道工序或一個操作人員來說，事故發生與否同樣是偶然的，但對大量的偶然性事故進行綜合分析，就可以找出某種必然性的規律。我們把發生的事故拿來進行數理分析，就是找出它的發生規律，制定出對策，以把事故減下來或不再發生重復性事故。用數理統計方法分析事故，一般常用排列圖和控制圖。

　　事故過程分析。相對事故統計分析來說，是種微觀分析。它是針對一次事故，或者一種類型事故的發生，發展過程，從事故發生后所留下的痕跡，先追查同事故發生的有關因素，分析那些因素以及它們是如何互相作用，才導致事故發生的，從而訂出有效的安全措施，防止同類事故的重復發生。常用的事故過程分析方法有，因果分析圖，事故樹分析圖，事件樹分析和邏輯分析圖。

　　在事故的數理分析及事故過程分析應注意以下幾個問題：

　　a. 為作出正確的判斷，數據必須真實可靠。

　　b. 進行統計分析前，應對收集來的數據進行分級(或分類、分組)，這是分折的基礎。

　　c. 應用數理統計工具有助于尋找問題及其主要矛盾所在，有助于及時發現生產中的

　　異常情況以控制生產的穩定。但數理統計方法只能反映問題，而不能解決問題。

　　d. 要靈活地綜合運用各種方法和工具，使用時不要局限于某種方法，宜交錯使用，一定要講究實效，不要搞形式。

　　下面介紹二種分析方法，其他方法可參閱有關教材。

　　（1）排列圖法

　　排列圖可以清楚地定量反映出發生事故各因素影響的大小和相互關系，明確主要原因和主攻方向。是常用于分析事故主次因素的方法，故又稱主次因素圖。

　　作圖方法：

　　a. 收集數據進行分類，針對要解決的問題，收集一定期間的數據，并按有關的標志進行分類。

　　b. 劃記各項目內出現的次數。

　　c. 根據劃記結果，按各項目內出現次數的多少順序排列，制成排列圖數據統計表，并計算出累積數和累積百分率(或頻率)。

　　d. 繪制排列圖。排列圖見圖3-16。圖中有兩個縱坐標，一個橫坐標。左邊的縱坐標表示頻數，右邊的縱坐標表示頻率(累積百分率)。橫坐標表示影響安全的各種因素，一般按影響因素的主次從左到右排列。圖中矩形圖的長短表示某個影響因素的大小，曲線表示各影響因素大小的累積百分數。

　　舉例：如某廠某年全廠發生各類事故50件，按其發生的原因分類，得到表3-3數據統計表。再根據表3-3即可畫出排列圖（圖3-16）。

表3-3  事故數據統計分類表

 

 
3-17  因果圖