安全生產責任重于泰山,以人為本就是以人的生命為本，杜絕事故的發生是當前我們工作的重中之重，而防止事故的發生，每一起事故調查至關重要，搞好事故調查是各級安全管理人員的基本工作要求。《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》明確規定，事故調查處理應當按照實事求是、尊重科學的原則，及時、準確地查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，并對事故責任者提出處理意見。

    因此，每一件傷亡事故發生后，我們都應嚴格按照“四不放過”的原則，盡快進行調查處理，以便弄清情況，查清原因、分清責任，吸取教訓，采取措施，改進工作，并使各級領導和周圍群眾從中受到教育。那么怎樣才能搞好事故調查呢？筆者認為，應當查清以下四個問題。

　　一、首先要查清事故發生時的狀況

　　查清事故發生狀況就是要確認與事故發生的人與物方面的事實，弄清事故現象。初步確定人的不安全行為和物的不安全狀態。在調查事故事實時一定要以客觀、公正的態度，力求全面收集事實，要注意把事故現場人員的猜測、推斷和事實區別開來。為查清事故發生時的狀況應明確下列問題：

　　1、什么人。即受傷害者的姓名、性別、年齡、工種、技術等級、工齡、受傷性質、受傷部位、傷害程度以及受過的安全教育和培訓的情況。除受傷害者本人外，其他與發生事故有關的人員的情況也應進行了解。這些是確認事故事實的基本項目，也是為進一步查清事故原因中人的因素的基本線索。

　　2、什么時間。即事故發生的具體時間，包括年月日、星期幾，以及事故當日的具體時刻。這些是弄清事故發生事實的必需項目。其中季節、日期和具體時刻是尋找作為生產條件的事故要素的線索。

　　3、什么場所。即事故發生的具體地點。這是確認事故事實的必需項目，也是為進一步查清事故環境、生產條件等傷害原因中物的因素的基本線索。

　　4、進行什么作業時。回答這個問題不但應確認所從事的作業，還應明確事故發生時的人的動作。這對于進一步弄清人和物是怎樣接觸而導致事故發生是必要的。也是為進一步弄清人的不安全行為的基本線索。

　　5、什么物體或物質（含環境）。要明確作為導致事故發生的起因物和致害物以及事故環境。

　　6、有什么不安全狀態。要明確作為事故原因的起因物的不安全狀態。

　　7、有什么不安全行為。要明確作為事故原因的人的不安全行為，包括除受害者本人外其他與事故有關人員的不安全行為。

　　8、事故是怎樣發生的。要明確人和物是怎樣接觸而導致事故發生和人員傷亡的。這是弄清事故現象、傷害方式、揭示事故類型以及追蹤事故原因必須查清的。

　　二、要查清事故發生的直接原因

　　調查分析事故發生的直接原因就是分別對物的和人的系列進行深入、細致的追蹤，弄清在人和物方面所有的事故因素。明確他們的相互關系和所占的重要程度，從中確定事故發生的直接原因。凡是與物的不安全狀態和人的不安全行為有關的主要事故要素就是事故的直接原因。

　　具體追蹤物的不安全因素，可以參照國家標準《企業職工傷亡事故分類》中關于物的不安全狀態的分類，從下列方面進行：（1）服裝、護具缺陷 a、沒有防護服裝；b、沒有護具；c、服裝護具性能不佳。（2）氣象、環境條件 a、工作場所的溫濕度條件、照明、噪聲、通風、粉塵、有害氣體等的狀況；b、工作場所的清理狀況（工作面、通道、物體擺放、地面狀況、清潔狀況等）；c、沒有配置安全標志和信號等；d、天氣、溫度、濕度、風速等的狀況。（3）物質、材料、物品 a、危險物：易燃易爆物、可燃物、可燃氣體等；b、有害物：有害氣體、蒸氣、放射線等；c、在放置、搬動、使用時易發生危險的材料和物品。（4）設備、機械、夾具、安全裝置、有害物控制裝置 a、結構、功能、強度上有缺陷；b、因維修不良而帶病運行；c、沒有安全裝置或安全裝置的結構、功能不良；d、沒有有害物控制裝置或有害物控制裝置結構、功能不良。（5）設施、建筑物、構筑物 a、使人有墮落、滾落、摔倒的危險；b、其本身有崩潰、倒塌、飛濺的危險。（6）其他在弄清物的不安全狀態以后，還應進一步追蹤物的不安全狀態得以產生的更深層次的背景原因。

　　對于設備、設施、裝置等，可以從設計、制造、使用維護等方面進行追蹤；對于材料、物質等可以從對他們的選擇、保管、使用等方面進行追蹤；對于環境則應從設計、配置等方面進行分析研究。對于人的系列，首先應查明都有哪些人的不安全行為，不安全行為是受害者本人所為，還是他人所為；是明知故為，還是無意或無知所為。不但要查清作為事故一次原因的人的不安全行為，還應進一步追蹤導致產生人的不安全行為的背景原因，還應弄清人、物、環境匹配方面的問題。

　　具體追蹤人的不安全行為可以參照國家標準《企業傷亡事故分類》中關于人的不安全行為的分類從下列方面進行：（1）服裝、護具配備缺陷 a、沒穿工作服；b、穿不合適的工作服；c、不使用護具；d、使用不良的護具；e、錯誤的使用護具；f、操縱轉動設備戴手套。

　　（2）不安全的位置、姿勢 a、操作姿勢不當；b、在身體不穩狀態下工作；c、在危險位置作業或停留。

　　（3）危險行為、錯誤動作 a、人為使安全裝置失效；b、不安全放置；c、使用不安全的設備；d、冒險進入危險場所；e、冒險操作、錯誤操作、誤操作；f、設備、工具使用方法錯誤或不當；g、操作時注意力分散、忽視信號、忽視危險；h、其他。

　　（4）違章、違紀 a、無資格操作；b、未經允許操作；c、不采取安全措施；d、不使用安全裝置和設施；e、不遵守安全操作規程和標準；f、不按規定進行安全檢查；g、不聽從指揮、命令；h、酒后作業；I、其他。

　　（5）共同作業中的不安全行為 a、操作中不經聯絡就單方行動；b、未看清或看錯聯絡信號而行動；c、動作不協調、配合不當；d、其他。

　　
關于人的不安全行為的背景原因就是導致人產生不安全行為的人的身體狀況，社會環境、生理心理因素以及知識技能等方面的不安全因素，即：（1）身體狀況：體力不佳、疲勞、睡眠不足、有病、酒醉、以及性別年齡情況的影響。（2）生理因素：感知覺能力不佳，肢體協調配合能力不佳，反應遲鈍，智力、精神缺陷等。（3）心理因素：性格：粗心、急躁、任性、魯莽、逞強好勝、懶惰、怯懦、自卑、憂郁、優柔寡斷等。態度：不認真、不負責、不嚴肅、不專注、消極、敷衍、圖省事、怕麻煩、高傲、麻痹大意、過分愛美等。情緒：消沉、悲哀、緊張、慌張、害怕、煩躁等。思想品質：自私、不道德、喜報復、有意制造事故等。（4）社會環境：家庭不和、戀愛婚姻遭受挫折、生活困難、子女教育、就業、個人名譽、地位、提薪、晉職、改制、以及與領導、同志的關系等方面遇到問題或過于興奮，造成心緒不寧，注意力分散。（5）知識技能：無安全知識、不知道有危險、缺乏安全操作技能、不熟練、不習慣、缺少應急能力和經驗、遇事慌張、不冷靜、不果斷。

　　關于弄清人、物、環境匹配方面的問題，就是應該調查分析作業條件、環境、操作顯示傳示位置等是否符合人的身體、生理、心理條件的要求，即：（1）作業強度、作業時間、作業頻率等是否超過人的承受能力使人過分緊張，容易疲勞。（2）作業是否過于復雜困難，使人難于應付，處于高度緊張狀態，易出差錯。（3）設備、設施是否設計不當，使人處于不安全，不舒適的操作姿勢和位置。（4）不適當的溫濕度、粉塵、噪聲、有害氣體、通風不良等環境狀況使人身體受損，容易疲勞，能力降低。（5）不適當的照明、色彩、工作背景使人視覺模糊，看不清或看錯。（6）安全信號，安全標志不明顯、不適當，使人不易察覺危險。（7）機器設備的操縱顯示裝置設置不當，使人感知操作困難，易出差錯。（8）其他。

　　三、要查清事故的間接原因與人的不安全行為、物的不安全狀態

　　有關的事故因素都是事故的直接原因，而人的不安全行為、物的不安全狀態、以及人、物、環境的失配得以產生，往往和管理不當及領導失誤有關。因此在弄清人的不安全行為和物的不安全狀態的基礎上，還應進一步追蹤管理上的原因，弄清為什么會產生不安全行為和不安全狀態，為什么沒能在事故發生前采取措施，預防事故的發生，管理缺陷是事故發生的間接原因，也是本質上的原因。

　　追蹤管理上的原因可以從下列方面進行：

　　（1）對物的管理 a、設備、設施、儀器儀表等設計、制造、施工、配置不良；b、安全裝置、安全設施不齊不全；c、輔助工具、設施不齊不良；d、設備、設施維修檢查不力；e、作業環境條件改善不力；f、作業環境條件改善不力；g、服裝、護具配備不良、管理不力；h、物質材料選用不當、不良、管理不嚴；I、其他。

　　（2）對人的管理 a、人員的選擇、調配不當；b、讓無資格人員上崗作業（如特種作業人員未經安全培訓無證上崗等）；c、安全教育、安全培訓不良；d、對人員的體力、情緒、生理、心理狀況沒有關注或關注不夠；e、現場指揮、檢查、監督不力；f、其他。

　　（3）對作業的管理 a、作業條件安排不當；b、安全操作規程、標準缺少或欠佳；c、作業程序、工藝過程、作業方法設計安排不當；d、異常或緊急情況下的對策措施缺少或欠佳；e、對以前發生過的同類事故的預防對策措施沒有或欠佳；f、對非正常作業、非生產性作業的計劃、管理、教育、培訓、缺乏或不力；g、班前會安全教育不具體不適當；h、現場指揮錯誤或不當；I、未派現場指揮、監督、檢查人員；j、安全信息管理不當，信息流通阻塞；k、其他。

　　四、要分清事故的主要原因

　　由上述分析可見，事故原因是很復雜的，是多線性，多層次的。即使看起來很簡單的事故，如果細致深入的分析，也會發現其中隱含著許多事故致因，而且相互聯鎖、交叉，表現為復雜的組合。然而諸多事故原因中，各自對事故所發生的作用并不是一樣的，其中必然有一種或幾種原因是起主導作用的，為了突出重點，抓住關鍵，有效地采取措施，防止重復事故發生，分清事故責任，就必須在全面掌握事故原因的基礎上，進一步分析，找出事故的主要原因。

　　無論是事故的直接原因，還是間接原因，都可能成為事故的主要原因。例如某件事故發生的直接原因是工人違章，但進一步調查分析表明，工人之所以違章是由于規章制度不健全，或未進行有關的技術培訓教育，那么事故的主要原因不是前者，而是后者；反之如果規章制度健全，又進行過認真的培訓，現場發現違章后又給予了糾正指導，可是工人還是故意違章而導致事故，那么事故主要原因就應定為違章操作了。

　　在分析事故主要原因時要堅持實事求是、公正無私的原則，防止只注意追求直接原因而忽視管理方面的傾向；對于出于某種私利、為減輕責任而有意掩蓋真相的做法，必須杜絕。